Читать онлайн книгу "Тяжелый случай"

Тяжелый случай
Атул Гаванде


Книга Атула Гаванде, практикующего хирурга и известного популяризатора науки, – блестящее, смелое и невероятно увлекательное повествование о буднях врача, ежедневно имеющего дело с жизнью и смертью, вынужденного принимать решения подчас в ситуациях, когда наука ненадежна, информация ограничена, а ставкой является жизнь человека. Рассказывая трогательные, пронзительные истории из своей практики, автор откровенно говорит о серьезных проблемах и ограничениях современной медицины, о загадках человеческого организма, о том, как хорошие врачи становятся плохими, об удачах и неудачах в работе хирурга, о лечебных ошибках и о том, какое это счастье, когда удается спасти жизнь пациента.





Атул Гаванде

Тяжелый случай. Записки хирурга



Переводчик Наталья Колпакова

Научный редактор Александр Минич, канд. мед. наук

Редактор Валентина Бологова, канд. биол. наук

Руководитель проекта И. Серёгина

Корректор М. Миловидова

Компьютерная верстка А. Фоминов

Дизайн обложки Ю. Буга



© Atul Gawande, 2002

All rights reserved.

© Издание на русском языке, перевод, оформление. ООО «Альпина нон-фикшн», 2019



Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.

Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.


* * *







Просветительский фонд «Эволюция»

основан в 2015 году сообществом российских просветителей.

Цель фонда – популяризация научного мировоззрения, продвижение здравомыслия и гуманистических ценностей, развитие науки и образования.

Одно из направлений работы фонда – поддержка издания научно-популярных книг.

Каждая книга, выпущенная при содействии фонда «Эволюция», тщательно отбирается серьезными учеными. Критерии отбора – научность содержания, увлекательность формы и значимость для общества.

Фонд сопровождает весь процесс создания книги – от выбора до выхода из печати. Поэтому каждое издание библиотеки фонда – праздник для любителей научно-популярной литературы.

Больше о работе просветительского фонда «Эволюция» можно узнать по адресу

www.evolutionfund.ru (http://www.evolutionfund.ru/)


Посвящается Кэтлин







Замечание автора


Все события, описанные в этой книге, реальны. Чтобы сохранить конфиденциальность их участников, мне пришлось изменить имена некоторых пациентов, членов их семей и моих коллег, а в ряде случаев и незначительные детали, по которым можно было бы их узнать. Обо всех изменениях я упоминал в тексте.




Предисловие


Однажды в мое дежурство в травматологию привезли парня лет 20 с пулевым ранением в ягодицу. Пульс, давление, дыхание – все было в норме. Ассистент разрезал на нем одежду большими ножницами, и я осмотрел раненого с головы до ног, стараясь действовать методично, но быстро. В правой ягодице обнаружилось входное отверстие – аккуратная красная дырочка чуть больше сантиметра. Выходного отверстия я не нашел. Больше никаких повреждений не наблюдалось.

Парень был в сознании и напуган – скорее нами, чем самим ранением. «Я в порядке, – твердил он. – Я в порядке». Однако после ректального исследования моя перчатка оказалась в свежей крови. Через катетер из мочевого пузыря тоже потекла ярко-красная жидкость.

Вывод был очевиден. Кровь означает, что пуля попала внутрь тела, пройдя сквозь прямую кишку и мочевой пузырь, объяснил я пострадавшему. Крупные кровеносные сосуды, почка, другие отделы пищеварительного тракта также могут быть повреждены. Нужна срочная операция, отправляемся сейчас же. Он увидел выражение моих глаз, оглядел медсестер, уже готовивших его к перевозке, и нехотя кивнул, отдавая себя в наши руки. Зашуршали колеса каталки, закачались на стойках пакеты для внутренних вливаний, мы неслись по коридорам, и перед нами распахивались двери. В операционной анестезиолог дал пациенту общий наркоз. Мы быстро сделали глубокий разрез сверху вниз посередине брюшной полости от грудной клетки до лобковой кости. Установили ранорасширители и открыли живот. А внутри… никаких повреждений.

Ни крови. Ни отверстия в мочевом пузыре. Ни отверстия в прямой кишке. Ни самой пули. Мы заглянули под хирургическую простыню – из катетера шла нормальная моча чистого желтого цвета, без малейшего кровавого оттенка. Мы запросили в операционную рентгеновский аппарат и сделали снимок таза, брюшной и заодно грудной полости. Пули нигде не было. Все это, мягко говоря, казалось странным. Почти через час бесплодных поисков нам ничего больше не оставалось, кроме как зашить парня. Дня через два мы сделали повторный рентген брюшной полости, в правом верхнем квадранте которой обнаружилась засевшая там пуля. Мы никак не могли это объяснить. Как свинцовая пуля больше сантиметра длиной проникла из ягодицы в верхнюю часть живота, ничего при этом не повредив, почему ее не было видно на предыдущем рентгеновском снимке, откуда взялась кровь, которую мы все видели при первоначальном осмотре? Причинив пациенту больше вреда, чем сама пуля, мы наконец решили оставить в покое и ее, и молодого человека. Мы продержали его в больнице неделю. Кроме операционного шва, его ничто не беспокоило.

Я обнаружил, что медицина – странное и во многом неоднозначное занятие. Огромная ответственность и поразительная бесцеремонность! Мы накачиваем людей наркотиками, втыкаем в них иголки и трубки, манипулируем химией, биологией и физикой их организма, погружаем в бессознательное состояние и выставляем на обозрение их тела. Мы непоколебимо уверены в своих профессиональных знаниях и навыках. Однако, при близком рассмотрении – достаточно близком, чтобы увидеть нахмуренные лбы, сомнения и ошибки, провалы, а не только удачи, – поражаешься, как много в медицине путаницы, неопределенности и в то же время сюрпризов.

Меня до сих пор поражает, сколько по сути глубоко человеческого в этой профессии. Размышляя о медицине и ее удивительных возможностях, сразу вспоминаешь науку и все, что она дала нам для борьбы с болезнями и страданиями: анализы, приборы, лекарства, процедуры. Безусловно, это основа практически всех достижений медицины, но мало кто понимает, как это на самом деле работает. У вас непрекращающийся кашель – что вы делаете? Обращаетесь не к науке, а к врачу. К врачу, у которого бывают удачные и неудачные дни. К врачу с неприятным смехом и дурной стрижкой. К врачу с еще тремя пациентами на очереди, с неизбежными пробелами в знаниях, с навыками, которые он еще только пытается освоить.

Недавно в одну из больниц, где я проходил интернатуру, доставили вертолетом ребенка. Ли Трэн, назовем его так, был маленьким мальчишкой с волосами торчком, явно еще учеником начальных классов. Он рос здоровым, но неделю назад у него начался сухой стойкий кашель и матери он показался необычно вялым. В последние два дня мальчик почти не ел. Она решила, что это, скорее всего, простуда, но накануне вечером ему вдруг стало хуже: бледный, дрожащий, он надсадно дышал, ему не хватало воздуха. Врачи отделения неотложной помощи местной больницы сделали ребенку ингаляцию, решив, что у него приступ астмы. Однако на рентгене обнаружилось огромное новообразование, заполнившее среднюю часть его грудной клетки. Для более детальной картины провели КТ-сканирование. На контрастном черно-белом изображении новообразование оказалось плотной, размером почти с футбольный мяч, опухолью, которая охватывала сосуды, ведущие к сердцу, сместила само сердце и сдавила дыхательные пути обоих легких. Опухоль полностью перекрыла путь к правому легкому, и без доступа воздуха произошел коллапс, превративший легкое в маленький серый комочек на томограмме. Вместо легкого правую часть грудной клетки заполняло огромное количество жидкости из опухоли. Ли жил исключительно благодаря левому легкому, но и этот воздушный канал был сдавлен опухолью. Районная больница, в которой он лежал, не располагала средствами решения этой проблемы, и врачи направили его к нам. У нас были специалисты и высокотехнологичное оборудование, но это не значило, что мы знали, что делать.

Когда Ли оказался в палате интенсивной терапии, его дыхание превратилось в тонкий надсадный свист, слышный за три кровати. Научная литература высказывается о такой ситуации однозначно: это смертельно опасно. Если положить мальчика на спину, опухоль полностью перекроет еще функционирующую часть дыхательных путей. Седативные препараты или анестезия могут привести к тому же результату. Оперативное удаление опухоли невозможно. Известно, однако, что при химиотерапии такие опухоли иногда уменьшаются в размерах за несколько дней. Но как выиграть для ребенка это время? Не было гарантий, что он переживет ночь.

Кровать Ли обступили две медсестры, анестезиолог, младший ординатор отделения детской хирургии и три ординатора, включая меня; старший хирург-педиатр ехал из дома, поддерживая с нами контакт по телефону; онколога также вызвали. Одна из медсестер подсунула под спину Ли подушки, чтобы тело располагалось по возможности вертикально. Другая наложила ему на лицо кислородную маску и подключила мониторы для контроля жизненно важных показателей. Мальчик тревожно смотрел на нас широко раскрытыми глазами и дышал раза в два чаще нормы. Его родители, вынужденные добираться наземным транспортом, были еще далеко, но он держался с удивительной храбростью, которую дети проявляют значительно чаще, чем принято считать.

Моей первой мыслью было ввести в дыхательные пути мальчика жесткую трубку, чтобы не дать опухоли полностью их пережать, но анестезиолог раскритиковала ее. Пришлось бы вводить трубку без нормального обезболивания ребенку в сидячем положении. К тому же опухоль далеко распространилась вдоль дыхательных путей. Она сомневалась, что трубку удастся провести через них без проблем.

Хирург-ординатор внес другое предложение: если поставить в правую часть грудной клетки катетер и отвести заполнившую ее жидкость, опухоль отклонится от левого легкого. Старший хирург по телефону высказал опасение, что это ухудшит ситуацию. Если вывести из положения равновесия булыжник, можно ли уверенно предсказать, в какую сторону он покатится? Однако лучшей идеи не нашлось, и кончилось тем, что он разрешил нам действовать.

Я как можно проще объяснил Ли, что мы собираемся сделать. Сомневаюсь, что он понял, но, возможно, это было к лучшему. Когда мы подготовили все необходимое, двое из нас крепко зафиксировали Ли, а третий ввел ему между ребер местный анестетик, сделал разрез скальпелем и вставил катетер длиной 45 см. Из трубки полилась кровянистая жидкость, ее вытекло больше литра, и я испугался, что мы совершили ужасную ошибку. Однако, как оказалось, мы принесли больше пользы, чем надеялись. Опухоль сдвинулась точно вправо, и каким-то чудом открылся доступ воздуха в оба легких. Дыхание Ли сразу стало легче и тише. Понаблюдав за ним несколько минут, мы и сами задышали спокойнее.

Впоследствии я задумался, чем мы руководствовались в своем выборе. Это было немногим больше, чем догадка, – мы действовали буквально вслепую. У нас не было запасного плана, если бы случилось несчастье. Изучая в библиотеке отчеты об аналогичных случаях, я выяснил, что существовали и другие варианты. Очевидно, самым безопасным было бы подключить ребенка к аппарату искусственного кровообращения[1 - Большую часть информации о практических проблемах врачи находят в медицинских журналах. Особые риски для детей с большой массой груди рассмотрены в таких статьях, как, например: Azizkhan, R. G., etal. «Life-threatening airway obstruction as a complication to the management of mediastinal masses in children», Journal of Pediatric Surgery, 20 (1985), рр. 816?22. Чаще всего уроки, изложенные в статьях, получены врачами на собственном горьком опыте. Когда случается несчастье, мы называем это трагедией, но если кто-то напишет о нем, то это уже наука.По крайней мере две статьи посвящены методам, разработанным врачами с использованием аппаратов искусственного кровообращения для безопасного лечения пациентов с опухолями, как у Ли: одна из них, от группы специалистов Пенсильванского университета, опубликована в ASAIO Journal 44 (1998), рр. 219?21, другая, от группы из Дели (Индия), опубликована в Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 15 (2001), рр. 233?36. Обе группы рассказывают, что нащупали метод не в ходе скрупулезных исследований, а в силу удачи и необходимости, как происходят многие прорывы в науке.], который используется при операциях на сердце, или хотя бы иметь аппарат под рукой. Я обсудил этот случай с другими его участниками, и оказалось, никто ни о чем не сожалел. Ли выжил, это главное. Он уже проходил химиотерапию. Анализ жидкости показал, что опухоль является лимфомой. По словам онколога, это давало Ли более чем 70 %-ную вероятность полного выздоровления.

В такие моменты и проявляется истинная суть медицины. Именно тому, что происходит в эти моменты, когда можно увидеть и понять, как все работает на самом деле, и посвящена моя книга. Мы считаем медицину хорошо организованной областью знаний и набором процедур, но это далеко не так. Это несовершенная наука, мир постоянно меняющихся знаний, неопределенной информации, людей, которым свойственно ошибаться, и жизней, висящих на волоске. В том, что мы делаем, безусловно, присутствует и наука, но не менее важны опыт, интуиция, а порой и просто догадка. Сохраняется некий разрыв между тем, что мы знаем, и тем, к чему стремимся. Это осложняет каждый наш шаг.

Я хирург-ординатор[2 - Ординатура (англ «residency») в США – последипломная подготовка врача по окончании университета, которая длится от 3 до 6 лет, в зависимости от специальности. Интернатурой в США называется 1-й год ординатуры. В России и большинстве стран постсоветского пространства ординатура длится только 2 года. – Прим. науч. ред.], почти завершивший восьмилетний курс общей хирургии, и эта книга – результат моего богатого опыта. Мне довелось поработать в научной лаборатории, побывать исследователем в области общественного здравоохранения, студентом, изучающим философию и этику, и правительственным консультантом в области здравоохранения. Кроме того, я сын двух врачей, супруг и родитель. Я пытался отразить в книге свое ви?дение медицины во всех этих ипостасях, но главным источником для меня послужил опыт повседневной заботы о людях. Ординатор имеет очевидное преимущество в плане познания медицины: вы инсайдер, вы все видите и во всем участвуете, в то же время все это для вас новое.

Пожалуй, стремление вступать в борьбу с неопределенностями и дилеммами практической медицины – неотъемлемое свойство хирургии. Хирургия пользуется всеми технологическими возможностями медицины, но лучшие хирурги сохраняют глубокое понимание ограничений как науки, так и человеческих возможностей. В то же время они должны действовать решительно.

Название книги – «Тяжелый случай»[3 - Оригинальное название книги «Complications» можно также перевести как «Осложнения» – Прим. ред.] – это не только намек на неожиданные изменения состояния больного, с которыми могут столкнуться врачи, но и, что важнее, выражение моей обеспокоенности неопределенностями и дилеммами, которые неизбежны в нашей работе. Это медицина, о которой не прочитаешь в учебниках и которая озадачивает меня, порой создает проблемы, но при этом восхищает с тех пор, как я вступил в ряды врачей. Я разделил книгу на три части. В первой рассматривается неизбежность врачебных ошибок, в том числе вопросы о том, как случается ошибка, как новичок учится оперировать, что значит быть хорошим врачом и почему некоторые становятся плохими врачами. Вторая часть посвящена загадкам и тайнам медицины и настойчивым попыткам раскрыть их. В ней описаны реальные истории болезней – например, архитектора с беспричинной инвалидизирующей болью в спине, молодой женщины с непроходящей ужасной тошнотой, а также ведущей теленовостей, неудержимо краснеющей от смущения и утратившей из-за этого профпригодность. Третья, последняя, часть посвящена неопределенности как таковой, поскольку главное и самое интересное в медицине не то, сколько мы, врачи, знаем, а сколько всего мы пока не знаем и как ищем разумные способы справиться с собственным незнанием.

На страницах этой книги я стремился рассказать не только об идеях, но и о людях, вокруг которых все вертится, – а это в равной мере и пациенты, и врачи. В конечном счете главный предмет моего интереса – практическая медицина в повседневной жизни людей: что происходит, когда упрощения науки сталкиваются с таким сложным явлением, как жизнь конкретного человека. Несмотря на повсеместное распространение медицины в современной жизни, она остается по большей части загадочной и зачастую неверно понимаемой сферой деятельности. Мы привыкли считать ее более совершенной, чем она есть, и в то же время менее удивительной, чем она может быть.




Часть I

Неизбежность ошибок





Методом проб и ошибок


Пациенту нужно было поставить центральный катетер. «Это ваш шанс, – сказала С., старший ординатор (я никогда прежде этого не делал). – Возьмите все необходимое и вызовите меня, когда будете готовы».

Шла четвертая неделя моего обучения в отделении хирургии. Карманы моего короткого белого халата раздулись от распечаток данных пациентов, ламинированных карточек с инструкциями по проведению реанимационных действий и использованию диктофона, двух руководств по хирургии, стетоскопа, перевязочных материалов, талонов в столовую, фонарика в форме авторучки, ножниц и мелочи примерно на доллар. Поднимаясь по лестнице на этаж, где лежал пациент, я был сам не свой.

Это же хорошо, твердил я себе, моя первая настоящая процедура. Пациент – мужчина за 50, тучный, молчаливый – поправлялся после операции на брюшной полости, выполненной около недели назад. Работа его кишечника еще не восстановилась, и он не мог есть. Я объяснил пациенту, что он нуждается в парентеральном питании, для чего в его грудную клетку необходимо вставить катетер. Я проведу эту процедуру здесь, в его палате, он только должен лечь ровно, а я сделаю местное обезболивание и поставлю катетер. Я умолчал о том, что длина катетера 20 см и что он войдет в полую вену, главный сосуд, снабжающий кровью сердце. Не объяснил и того, насколько это сложная процедура. Имеются «незначительные риски», упомянул я, имея в виду, например, кровотечение или коллапс легкого; но у опытного врача проблемы такого рода возникают реже чем в одном случае из 100.

Я, однако, не был опытным врачом, к тому же на меня давило знание о трагических случаях. Женщина умерла от массивного кровотечения, после того как ординатор травмировал ей полую вену; мужчине пришлось делать операцию на грудной клетке из-за того, что ординатор упустил струну, проходящую внутри катетера, и она мигрировала по кровеносному руслу в сердце; другой мужчина перенес остановку сердца, поскольку из-за процедуры началась фибрилляция желудочков. Однако ничего этого я не сообщил, когда попросил у пациента согласие на установку катетера. Он ответил: «Хорошо». Можно было двигаться дальше.

Я дважды видел, как С. ставила центральный катетер, последний раз накануне, и пристально следил за каждым ее шагом. Я наблюдал, как она подготовила инструменты, уложила пациента и поместила валик из полотенца между лопатками, чтобы выпятилась грудная клетка. Видел, как С. обработала участок груди антисептическим средством, ввела лидокаин – анестетик местного действия – а затем, облачившись в полностью стерильный костюм, сделала прокол возле ключицы толстой иглой 7,5 см длиной, насаженной на шприц. Пациент даже не вздрогнул. С. объяснила мне, как не задеть иглой легкое («входите под крутым углом; остановитесь точно под ключицей») и как найти подключичную вену, ветвь полой вены, которая проходит над легким возле его верхушки («входите под крутым углом; остановитесь точно под ключицей»). Она ввела иглу почти на всю длину, оттянула поршень шприца. О том, что игла попала в вену, свидетельствовала темно-бордовая кровь, заполнившая шприц. («Если кровь ярко-красная, вы повредили артерию, – отметила С. – Это нехорошо».)

Когда конец иглы вошел в вену, нужно расширить отверстие в ее стенке, ввести катетер и правильно его ориентировать – вниз к сердцу, а не вверх к мозгу, – не повредив ни сосудов, ни легкого, ни чего-либо другого. Для этого, объяснила С., сначала устанавливается проволочный проводник. Она отсоединила шприц, оставив иглу на месте. Оттуда потекла кровь. Затем она взяла проволоку больше полуметра длиной 20-го калибра, похожую на стальную струну «ре» электрогитары, ввела почти на всю ее длину сквозь просвет иглы и дальше в направлении полой вены. «Ни в коем случае не проталкивайте с силой, – предупредила С., – и не вздумайте упустить». По экрану кардиомонитора побежала цепочка быстрых сердцебиений, и она тут же вытянула проволоку на пару сантиметров – проводник уткнулся в сердце, мгновенно вызвав фибрилляцию. «Думаю, мы на месте», – спокойно заметила С. и обратилась к пациенту: «Вы молодец. Еще пара минут». Она извлекла из тела иглу, стянула ее с проводника и заменила расширителем из толстого жесткого пластика, с силой втолкнув его, чтобы расширить отверстие в стенке вены. Убрала расширитель и стала вводить поверх проволоки центральный катетер – гибкую, толщиной со спагетти, трубку из желтого пластика, – пока он целиком не скрылся в теле. Теперь можно было удалить проводник. С. промыла катетер раствором гепарина и пришила его к груди пациента. Вот и все.

Я видел, как делается эта процедура. Теперь была моя очередь выполнить ее. Я стал собирать необходимые материалы – набор для установки центрального катетера, перчатки, хирургический костюм, шапочку, маску, лидокаин – и уже с этим провозился целую вечность. Наконец, с полным комплектом, я остановился у двери в палату пациента и застыл с отрешенным видом, пытаясь мысленно прокрутить в голове все этапы процедуры. В голове царила удручающая путаница, но медлить нельзя. У меня был список дел на целую страницу, которые еще предстояло выполнить: выписать миссис А, записать мистера В на ультразвуковое обследование брюшной полости, снять кожные скобы у миссис С… Примерно каждые 15 минут на пейджер поступало очередное задание: нужно осмотреть мистера Х, он жалуется на тошноту, приехали близкие мисс Y – «кто-то» должен с ними поговорить, мистеру Z необходимо дать слабительное. Я сделал глубокий вдох и, изобразив на лице что-то вроде «не волнуйтесь, я знаю, что делаю», пошел ставить центральный катетер.

Я разложил материалы на прикроватном столике, расстегнул пижаму пациента и уложил его на спину, с обнаженной грудью и руками, вытянутыми вдоль тела. Включил флуоресцентное верхнее освещение и поднял кровать, отрегулировав ее под свой рост. Отправил С. сообщение, что она может приходить. Надел костюм и перчатки и выложил в стерильный лоток центральный катетер, проволочный проводник и другие материалы из набора так же, как, по моим воспоминаниям, это делала С. Я набрал в шприц пять кубиков лидокаина, обмакнул два тампона в желто-коричневый антисептический раствор бетадина и вскрыл упаковку шовного материала. Теперь я был во всеоружии.

Пришла С.

– Какой у пациента уровень тромбоцитов?

У меня екнуло сердце. Я это не проверил. Очень плохо: если показатель слишком низкий, процедура может вызвать серьезное кровотечение. С. пошла справиться в компьютере. Результаты оказались приемлемыми.

Пристыженный, я начал обтирать грудь пациента тампонами.

– Подложили ему под спину валик из полотенца? – спросила С.

Нет, я забыл и об этом. Пациент поглядел на меня. С. молча взяла полотенце, скатала и сама подсунула ему под спину. Я покончил с антисептиком и укрыл пациента, оставив обнаженной верхнюю правую часть грудной клетки. Он поежился под простынями. С. начала проверять подготовленный мной лоток. Я весь подобрался.

– Где дополнительный шприц для промывания катетера после установки?

Проклятье. Она вышла и принесла шприц.

Я стал нащупывать ориентиры на груди пациента. Здесь? – спросил я одними глазами, не желая еще больше нервировать его. С. кивнула. Я заморозил место лидокаином («сейчас, сэр, вы почувствуете нажатие и жжение»), взял длинную иглу и проколол кожу. Я вводил ее медленно и неуверенно, по миллиметру, боясь проткнуть что-нибудь не то, и думал, до чего же она большая, эта чертова игла. Не верилось, что я втыкаю ее человеку в грудь. Я сосредоточился на том, чтобы сохранить крутой угол, но продолжал тыкаться в ключицу, вместо того чтобы пройти под ней.

– Ой!

– Простите!

С. показала волнообразным движением руки, что нужно проникнуть под ключицу. На сей раз у меня получилось. Я потянул поршень шприца. Ничего. Она показала, что нужно войти глубже. Я вошел глубже. Ничего. Я вытащил иглу, стер с нее налипшие частицы плоти и попробовал снова.

– Ой!

Опять недостаточно глубоко. Я вновь забрался под ключицу. Потянул поршень. По-прежнему ничего. Он слишком тучный, подумал я. С. надела перчатки и балахон и сказала: «Давайте-ка я взгляну». Я передал ей иглу и посторонился. Она воткнула иглу, потянула поршень шприца и тут же оказалась на месте. «Скоро мы закончим», – подбодрила она пациента. Я чувствовал себя ни на что не годным.

Она позволила мне сделать следующий шаг, но я и его запорол. Я понял, насколько длинным и гибким является проволочный проводник, лишь после того, как вытянул его из пластикового рукава и, поместив один его конец в тело пациента, другим концом едва не задел нестерильное постельное белье. Я забыл про расширитель, и С. пришлось мне о нем напомнить. Я недостаточно сильно нажал на расширитель, и С. сама втолкнула его на всю длину. Наконец, мы вставили катетер, промыли и пришили его.

За дверями палаты С. сказала, что в следующий раз нужно действовать увереннее, но в общем беспокоиться не о чем: «У вас получится. Просто нужна практика». Я вовсе не был в этом уверен. Процедура оставалась для меня тайной за семью печатями, а мысль о том, чтобы так глубоко вслепую втыкать иглу человеку в грудь, по-прежнему была невыносимой. Я с трепетом ждал контрольного рентгеновского обследования, но все оказалось прекрасно: я не повредил легкое, и катетер стоял правильно.

Не все понимают притягательность хирургии. Когда студент-медик впервые оказывается в операционной и видит, как хирург прижимает скальпель к человеческому телу и разрезает его как фрукт, то или содрогается от ужаса, или застывает в благоговении. Я застыл. Меня зачаровали не кровь и внутренности, а мысль о том, что обычный человек может быть настолько уверенным в себе, чтобы вообще взять в руки скальпель.

О хирургах с укоризной говорят: «Иногда они ошибаются, но никогда не сомневаются». Мне, однако, это кажется их сильной стороной. Каждый день хирурги сталкиваются с неопределенностью. Информация неточна; научные данные неоднозначны; собственные знания и мастерство всегда несовершенны. Даже при простейшей операции нельзя быть уверенным, что пациент хорошо ее перенесет – и вообще выживет. Впервые стоя у операционного стола, я удивлялся, откуда хирург знает, что принесет пациенту благо, что все шаги пройдут, как запланировано, что кровотечение не выйдет из-под контроля, не разовьется инфекция, внутренние органы не будут повреждены. Конечно, он этого не знал. И все-таки сделал разрез.

Позднее, еще будучи студентом, я получил разрешение сделать разрез самостоятельно. Хирург провел маркером 15-сантиметровую пунктирную линию по животу погруженного в наркоз пациента и, к моему удивлению, велел сестре передать мне скальпель. Я помню, что он был еще теплым после стерилизации в автоклаве. Хирург сказал, чтобы я туго натянул кожу большим и указательным пальцами свободной руки и сделал один плавный разрез на глубину до жирового слоя. Я прижал лезвие к коже и провел. Ощущение было странным и завораживающим, в нем смешивались возбуждение от расчетливой жестокости этого деяния, тревога, все ли ты сделал правильно, и праведная вера, что это на пользу больному. Присутствовало и чуточку тошнотворное чувство из-за того, что потребовалось приложить больше силы, чем я предполагал. (Кожа у человека толстая и пружинистая, с первой попытки я не смог проникнуть достаточно глубоко; пришлось резать дважды.) В этот момент я захотел стать хирургом – не любителем, которому дали разок подержать скальпель, а уверенным в себе профессионалом, для которого эти действия стали обыденными.

Однако ординатор начинает без этого ощущения господства над ситуацией – в нем говорит труднопреодолимый инстинкт, не позволяющий резать плоть человека ножом и втыкать ему иглы в грудь. В первый день в качестве хирурга-ординатора меня направили в отделение неотложной помощи. Среди моих первых пациентов оказалась худая темноволосая женщина под 30, прихромавшая, стиснув зубы, с 75-сантиметровой деревянной ножкой от стула, каким-то образом воткнувшейся ей в ступню. Когда она садилась на кухонный стул, у того отломилась ножка; женщина подскочила, чтобы не упасть, и случайно со всей силы наступила босой ногой на шуруп длиной 7 см, торчащий из ножки. Я делал все возможное, чтобы не выглядеть как человек, всего неделю назад получивший медицинский диплом, изо всех сил стараясь казаться невозмутимым, давно отвыкшим удивляться – словом, видевшим подобное сотни раз. Осмотрев ступню, я понял, что шуруп проник в кость в основании большого пальца. Не было ни кровотечения, ни, насколько я мог судить, ощупав ногу, перелома.

– Ух ты, наверное, больно, – ляпнул я, как полный идиот.

Действия представлялись очевидными: вколоть противостолбнячную сыворотку и вытащить шуруп. Я заказал сыворотку, но насчет шурупа засомневался. Что, если начнется кровотечение? Или я сломаю кость? Или стрясется что-нибудь похуже? Я извинился и бросился на поиски доктора У., старшего дежурного хирурга. Он готовился оперировать жертву автомобильной аварии. Пациент был в ужасном состоянии, вокруг кричали люди, весь пол был залит кровью – неподходящее время для вопросов.

Я назначил рентген, решив выиграть время и проверить свое неквалифицированное мнение, что у пациентки нет перелома. Как и следовало ожидать, на это ушел час и никакого перелома на снимке не оказалось – только шуруп, воткнувшийся, по словам рентгенолога, «в головку первой плюсневой кости». Я показал снимок пациентке: «Видите, шуруп воткнулся в головку первой плюсневой кости». Она поинтересовалась, что я собираюсь делать. Да, вот именно, что же я собираюсь делать?

Я пошел искать доктора У. Он все еще трудился над пострадавшим в аварии, но мне удалось отвлечь его, чтобы показать рентген. Он взглянул, усмехнулся и спросил, что я собираюсь делать. «Вытащить шуруп?» – решился я. «Да», – ответил он, подразумевая: «Ну разумеется!» Он убедился, что я ввел пострадавшей сыворотку от столбняка, и выставил меня вон.

Вернувшись в палату, я объяснил пациентке, что вытащу шуруп, готовясь услышать изумленное: «Вы?» Она, однако, ответила: «Хорошо, доктор», – и настал момент браться за дело. Сначала я усадил ее на смотровой стол так, чтобы нога свешивалась сбоку, но, оценив результат, усомнился, что у нас что-нибудь получится. Наконец я уложил пациентку таким образом, чтобы стопа выдавалась за торец стола, а деревяшка торчала вверх. С каждым движением женщины боль усиливалась. Я сделал укол местного обезболивающего туда, куда вошел шуруп, и это немного помогло. Тогда я взял ее ступню в одну руку, деревяшку в другую и на миг оцепенел. Смогу ли я это сделать? Неужели я действительно должен это сделать? Кто я такой, чтобы решиться на это?

Наконец я просто заставил себя продолжать: вслух сосчитал до трех и дернул, сначала слишком робко, затем, переборов себя, сильнее. Пациентка вскрикнула. Шуруп не двигался. Я покрутил деревяшку, и шуруп вдруг выскользнул. Крови не было. Я промыл рану так, как описывалось в разделе учебника об обработке колотых ран. Женщина обнаружила, что может ходить, хотя стопу саднило. Я предупредил ее об опасности инфицирования и о признаках, по которым его можно заметить. Ее благодарность была бесконечной и льстила мне безмерно, я чувствовал себя мышкой из сказки, вытащившей занозу у льва, и вечером отправился домой весьма воодушевленный.

В хирургии, как нигде, навык и уверенность приобретаются с опытом – с осечками и унижениями. Как и теннисисты, гобоисты или специалисты по ремонту компьютеров, мы должны практиковаться, чтобы стать мастерами своего дела. В случае с медициной, однако, есть отличие: мы практикуемся на людях.

Моя вторая попытка поставить центральный катетер прошла не лучше первой. Пациентка находилась в реанимации, смертельно больная, на аппарате искусственной вентиляции легких, и катетер был нужен, чтобы вводить сильнодействующие кардиотропные средства прямо в сердце. Она находилась под глубоким наркозом, чему я был очень рад: не запомнит, каким я оказался неумехой.

На сей раз я подготовился лучше. Валик из полотенца был между лопаток, шприц с гепарином на лотке. Я проверил результаты анализов – в норме – и озаботился пошире расстелить простыню, чтобы, если снова не услежу за проволочным направителем, он точно не коснулся нестерильной поверхности.

Тем не менее меня ждал полный провал. Я ввел иглу сначала на недостаточную глубину, затем слишком глубоко. Растерянность заставила меня забыть о робости, и я пробовал колоть под разными углами. Все впустую. На краткий миг в шприце мелькнула кровь, свидетельствуя, что я все же попал в вену. Одной рукой удерживая иглу, я стал другой снимать шприц. Однако игла сидела на нем слишком туго и, пока я возился со шприцем, выскользнула из вены. У пациентки началось кровотечение. Добрых пять минут я нажимал на это место так сильно, как только мог, но кожа вокруг прокола продолжала синеть и чернеть. Из-за гематомы установить катетер стало невозможно. Я уже хотел сдаться, но катетер был необходим, а курировавший меня ординатор – второго года практики – был настойчив в том, что я должен выполнить процедуру самостоятельно. После того как рентген показал, что я не повредил легкое, я сделал еще одну попытку с другой стороны груди, взяв новый набор для установки катетера, но снова промахнулся, и, прежде чем пациентка превратилась в подушку для иголок, мой куратор взял дело в свои руки. Впрочем, ему самому пришлось потратить немало времени и сделать два или три прокола, чтобы нащупать вену. Мне стало немного легче. Возможно, это был особенно сложный случай.

Через несколько дней, потерпев неудачу с третьим пациентом, я засомневался всерьез. То же самое: колю, колю – и все без результата. Я отступился. На этот раз ординатор, наблюдавший за мной, справился с первой попытки.

Хирурги как социальная группа склонны к своеобразному эгалитаризму. Они верят не в талант, а в опыт. Многие думают, что нужно иметь золотые руки, чтобы стать хирургом, но это неправда. Во время собеседований для включения в программы обучения хирургии меня не заставляли шить или сдавать тест на мануальную ловкость, не проверяли, твердая ли у меня рука. Необязательно даже иметь все десять пальцев. Несомненно, талант полезен. Профессора говорят, что раз в два-три года появляется по-настоящему одаренный студент – с необыкновенной легкостью осваивающий сложные манипуляции, целостно воспринимающий операционную область, предвосхищающий проблемы. Тем не менее штатные хирурги утверждают, что самое важное для них – это найти людей ответственных, трудолюбивых и достаточно упертых, чтобы упорно овладевать этим трудным делом день и ночь, долгие годы. Как сказал один профессор хирургии, если придется выбирать между доктором наук, методично клонирующим ген, и талантливым скульптором, он без колебаний отдаст предпочтение первому. Безусловно, скульптор более одарен в физическом отношении, но можно быть уверенным, что обладатель докторской степени более надежен. Хирурги убеждены, что навык можно освоить, а вот терпению не научишься. Это необычный подход к подбору кадров, но он соблюдается везде и всюду на всех уровнях, даже в лучших хирургических отделениях. Берут новичков совершенно без опыта, тратят годы на их обучение и комплектуют большую часть штата собственноручно выращенными кадрами.

Это работает. Было проведено много исследований с участием элитных исполнителей (всемирно известных скрипачей, шахматных гроссмейстеров, профессиональных фигуристов, математиков и т. д.), и принципиальная разница между ними и менее успешными собратьями заключается в совокупном объеме самоотверженной практики в избранном деле. В действительности, возможно, самый главный талант – талант к практике как таковой. К. Андерс Эрикссон, когнитивный психолог и эксперт по результативности, отмечает, что наиболее важное условие, при котором присущие от рождения способности могут проявиться, – это готовность упорно обучаться[4 - Книга К. Андерса Эрикссона о результативности человеческой деятельности: The Road to Excellence (Mahwah, N. J.: Lawrence Erlbaum Press, 1996).]. Так, он обнаружил, что ведущие исполнители не любят упражняться точно так же, как и все прочие (поэтому, например, спортсмены и музыканты обычно перестают заниматься, уйдя на покой), но обладают большей, чем остальные, силой воли, чтобы трудиться несмотря ни на что.

Я вовсе не был уверен в своей силе воли. Что толку, размышлял я, продолжать пытаться ставить центральный катетер, если мне даже и близко не удается справиться с этим? Если бы я четко представлял себе, что делаю неправильно, то хотя бы знал, на чем сосредоточиться. Но я этого не представлял. Разумеется, все вокруг давали советы. Вводи иглу срезом вверх. Нет, вводи иглу срезом вниз. Продави иглу посередине. Нет, изогни иглу. Какое-то время я старался избегать этой процедуры. Вскоре, однако, подоспел очередной пациент.

Обстоятельства сложились самые неблагоприятные: был конец дня, а всю предыдущую ночь я провел на ногах. У пациента – морбидное ожирение (вес более 140 кг). Он не мог лежать горизонтально, поскольку вес груди и живота мешал ему дышать. Однако центральный катетер был ему совершенно необходим. У него серьезно инфицировалась рана, требовалось внутривенное введение антибиотиков, и никто не смог найти у него вены на руках для установки периферического катетера. Я почти не надеялся на успех, но ординатор делает то, что велено, а мне было велено попытаться поставить катетер.

Я вошел в палату. Пациент выглядел испуганным и сказал, что вряд ли пролежит на спине больше минуты, но он понимал ситуацию и был готов сделать все от него зависящее. Мы договорились, что он останется сидеть с поднятым изголовьем кровати, пока возможно. Посмотрим, как далеко мы сможем продвинуться.

Я проделал все подготовительные действия: проверил результаты анализов, разложил набор, подсунул валик из полотенца и пр. Обработал грудь пациента антисептиком и обложил простынями, пока он сидел. За мной снова наблюдала С., старший ординатор, и, когда все было готово, я попросил ее опустить изголовье кровати пациента, на лицо которого мы наложили кислородную маску. Плоть на его грудной клетке заколыхалась. Я не мог нащупать ключицу, чтобы определить правильное место для прокола, а он уже начал задыхаться и покраснел. Я взглядом спросил у С., не желает ли она взять инициативу в свои руки. Она дала мне знак продолжать. Прикинув, где находится нужное место, я заморозил его лидокаином и воткнул большую иглу. На миг мне показалось, что ее длины не хватит, но тут почувствовал, как кончик иглы скользнул под ключицу. Я протолкнул ее чуть глубже и потянул поршень. Невероятно, но шприц наполнился кровью. Мне все-таки удалось войти в вену. Я сосредоточился на том, чтобы удержать иглу на месте, не сдвинув ни на миллиметр, пока снимал шприц и вводил проводник. Проволока легко проскользнула внутрь. Пациент уже боролся за каждый вдох. Мы вернули его в сидячее положение и дали возможность перевести дыхание. Затем, уложив его еще раз, я расширил отверстие и вставил центральный катетер. «Прекрасная работа», – только и сказала С., уходя.

Я по-прежнему не представляю, что сделал по-другому в тот день. С той поры, однако, проблем с катетерами у меня больше никогда не было. Забавная штука практика. День за днем представляешь лишь отдельные фрагменты того, что нужно сделать, и вдруг однажды все складывается в единое целое. Сознательное обучение превращается в знание на уровне бессознательного, и непонятно даже, как именно это происходит.

Сейчас на моем счету уже больше сотни поставленных центральных катетеров. Но я никоим образом не застрахован от ошибок. На мою долю выпало неизбежное количество того, что мы предпочитаем называть «нежелательными явлениями». Например, я проткнул легкое одного пациента – правое легкое хирурга из другой больницы, заметьте, – и, по теории вероятности, сделаю это еще. Иногда кажется, что все должно пройти гладко, но не проходит, независимо от моих действий. (У нас для этого есть особое словечко. «Как прошло?» – спрашивает коллега. «Запорол», – отвечаю я, и ничего объяснять не приходится.)

Бывает, однако, что все получается идеально. Ты ни о чем не думаешь. Ни на чем не концентрируешься. Любое движение дается без усилий. Ты берешь иглу. Прокалываешь грудную клетку. Ощущаешь, как игла движется: характерное скольжение сквозь жировой слой, небольшое препятствие в плотной мышце, легкий толчок при прохождении стенки вены – и ты на месте. В такие моменты это не просто легко – это красиво.

Обучение хирургии – это бесконечно повторяющийся процесс: сначала блуждание в потемках, затем осознание отдельных фрагментов и, наконец, знание и редкие моменты красоты – снова и снова, во все более сложных случаях, со все большим риском. Сначала отрабатываешь основы: как надевать перчатки и хирургический костюм, обкладывать пациента стерильными простынями, держать скальпель, вязать двойной узел на шелковой хирургической нити (не говоря уже о том, как вести запись на диктофон, пользоваться компьютером, заказывать лекарственные препараты). Затем задачи становятся менее банальными: как разрезать кожу, держать электрокоагулятор, раскрывать грудную клетку, перевязывать кровоточащий сосуд, удалять опухоль, зашивать рану – при удалении опухоли молочной железы. По прошествии шести месяцев я ставил катетеры, вырезал аппендиксы, пересаживал кожу, иссекал грыжи и удалял молочные железы. К концу года ампутировал конечности, делал биопсию лимфатических узлов и геморроидэктомию. К концу второго – выполнял трахеотомии, провел несколько операций на тонкой кишке и делал лапароскопические операции на желчном пузыре.

Идет седьмой год моего обучения. Лишь теперь разрезание кожи становится для меня самым обычным действием, не более чем началом операции. Когда я оказываюсь внутри тела, борьба продолжается. Теперь я пытаюсь научиться выполнять резекцию аневризмы брюшной аорты, удалять опухоли поджелудочной железы, устранять закупорку сонных артерий. Я выяснил, что не являюсь ни одаренным, ни неуклюжим. Практика, практика и еще раз практика – я просто набиваю руку.

Нам, врачам, трудно обсуждать этот вопрос с пациентами. Мы всегда несем нравственное бремя необходимости практиковаться на людях, но предпочитаем об этом умалчивать. Перед каждой операцией я захожу в предоперационную палату в хирургическом костюме и представляюсь пациенту – всякий раз одинаково: «Добрый день, я доктор Гаванде. Я хирург-ординатор и буду ассистировать при вашей операции». Вот и все. Я протягиваю руку и улыбаюсь. Спрашиваю пациента, все ли сейчас в порядке. Мы немного разговариваем. Я отвечаю на вопросы. В очень редких случаях мое сообщение повергает пациентов в смятение: «Никакой ординатор меня оперировать не будет!» Я пытаюсь их ободрить: «Волноваться не о чем. Я всего лишь ассистент. За все отвечает штатный хирург».

Здесь нет ни слова прямой лжи. Штатный хирург действительно отвечает за пациента, и ординатор понимает, что об этом нельзя забывать. Например, недавно я удалял злокачественную опухоль прямой кишки у 75-летней женщины. Штатный хирург с самого начала операции стоял напротив меня. Именно он, не я, решал, где резать, как изолировать опухоль, какую часть прямой кишки отсечь.

Тем не менее сказать, что я всего лишь ассистировал, означало бы покривить душой. Я не был просто дополнительной парой рук. Иначе с чего бы я держал нож? С какой стати стоял бы с той стороны стола, где положено находиться хирургу? Зачем стол стали бы подгонять под мой рост – больше 1,8 м? Верно, я был там, чтобы помогать, но и для того, чтобы практиковаться. Это было очевидно, когда настал момент восстанавливать целостность прямой кишки. Соединить края раны можно двумя способами – зашить вручную или скрепить скобами. Использовать скобы быстрее и проще, но штатный хирург предложил сшить края – не потому, что так было лучше для пациента, а потому, что до сих пор я делал это слишком редко. При правильном выполнении результаты обоих способов аналогичны, но хирург должен был следить за мной как коршун. Я шил медленно и неточно. В какой-то момент он заметил, что я шью слишком широко, заставил вернуться и наложить в промежутках дополнительные стежки, чтобы шов не начал кровоточить. Потом оказалось, что я не захватываю иглой достаточно ткани, чтобы обеспечить плотное соединение. «Больше поворачивайте запястье», – сказал он. «Так?» – спросил я. «Ну, примерно», – ответил он. Я учился.

Врачи давно имеют дело с противоречием между обязательным требованием обеспечить пациентам наилучшую доступную помощь и необходимостью давать новичкам возможность набраться опыта. Ординатура призвана уменьшить возможный вред с помощью кураторства и многоуровневой ответственности, поэтому можно считать, что обучение ординаторов идет на пользу пациентам. Исследования обычно показывают, что клинические больницы достигают лучших результатов, чем больницы, в которых обучение не ведется. Даже если ординаторы совершенно не имеют опыта, от них все же есть польза: они повсюду суют свой нос, проверяют состояние пациентов, задают вопросы и держат штатный персонал в тонусе. В то же время невозможно устранить риски, возникающие при первых неумелых попытках начинающего врача поставить центральный катетер, удалить опухоль груди или сшить два сегмента толстой кишки. Несмотря на все предосторожности, у новичков процедуры в среднем проходят менее удачно, чем у опытных врачей.

У нас нет иллюзий на этот счет. Когда штатный врач приводит в клинику родственника, нуждающегося в операции, вопрос о степени участия в ней ординаторов становится всеобщей головной болью. Даже если лечащий врач настаивает на обычном порядке, ординатор, переодеваясь в хирургический костюм, знает, что набивать руку ему не дадут: он точно не будет ставить центральный катетер, если никогда прежде этого не делал. С другой стороны, больничные отделения и клиники, где на ординаторов возлагается наибольшая ответственность, переполнены бедняками, людьми без медицинской страховки, пьяницами и слабоумными. Ординаторы в наши дни имеют мало возможностей оперировать самостоятельно, так, чтобы рядом не стоял в полной готовности штатный хирург, – прежде нужно закончить ординатуру и дорасти до собственных операций, – но, когда такое все-таки случается, пациентами оказываются именно эти, самые незащищенные.

Это неудобная правда о нашем обучении. Согласно традиционной этике и всеобщему убеждению (не говоря уже о судебной практике), право пациента на наилучшее возможное медицинское обслуживание должно стоять выше необходимости обучения новичков. Нам нужно совершенство без практики. Однако, если никто не учится с прицелом на будущее, страдают все, поэтому обучение ведется тайно, прикрытое простынями и анестезией, а также завесой молчания. Эта дилемма касается не только ординаторов – обучающихся врачей. Процесс обучения, в принципе, длится гораздо дольше, чем принято считать.

Мы с сестрой выросли в маленьком городке Афины в Огайо, где оба наших родителя работали врачами. Мама, педиатр, давно решила ограничиться частичной занятостью, ведя прием три раза в неделю по полдня. Она могла себе это позволить, потому что урологическая практика отца стала очень востребованной и успешной. На сегодняшний день он занимается ею уже 25 лет, о чем свидетельствует обстановка его кабинета: шкафы во всю стену забиты медицинскими картами пациентов, повсюду расставлены их подарки (книги, картины, керамические изделия с библейскими изречениями, расписанные вручную пресс-папье, стеклянные изделия собственного изготовления, резные шкатулки, а также фигурка мальчика, писающего на вас, если стащить с него штанишки). В акриловой витрине за дубовым столом отца выставлено несколько десятков из тысяч камней, которые он удалил из почек пациентов.

Только сейчас, когда близится окончание моей учебы, я начал всерьез размышлять об успехе своего отца. Большую часть ординатуры я представлял себе хирургию как более или менее неизменный комплекс знаний и навыков, которые приобретаются при обучении и совершенствуются на практике. Мне виделась плавная кривая роста профессионализма при довольно немногочисленном наборе задач (в моем случае это удаление желчного пузыря, злокачественных опухолей прямой кишки и аппендикса; в случае моего отца – камней в почках, злокачественных образований яичка и увеличенной простаты). Кривая обучения через 10?15 лет достигнет пика, затем будет длительное плато и, вероятно, небольшой спад в последние пять лет перед выходом на пенсию. Все оказалось гораздо сложнее. Действительно, ты начинаешь хорошо делать некоторые вещи, объясняет мне отец, но, едва это происходит, как оказывается, что твои знания устарели. На смену старым приходят новые технологии и операции, и кривая обучения стартует снова. «Три четверти того, что я делаю сейчас, я в ординатуре не изучал», – говорит он. Самостоятельно, в 50 милях от ближайшего коллеги, – не говоря уже о наставнике, который мог бы сказать ему что-нибудь вроде «Когда делаете это, сильнее выгибайте запястье», – отец был вынужден учиться протезированию пениса, микрохирургии, вазэктомии, простатэктомии с сохранением нервных пучков, установке искусственного сфинктера мочевого пузыря. Ему пришлось освоить ударно-волновые, электрогидравлические и лазерные литотрипторы (приборы для дробления камней в почках), научиться ставить двойные J-образные мочеточниковые стенты, силиконовые спиральные стенты и стенты универсальной длины Retro-Inject (даже не спрашивайте, что это такое), пользоваться оптоволоконным уретероскопом. Все эти технологии и методы были внедрены после того, как он закончил обучение. Некоторые процедуры, которые проводил отец, опирались на уже имеющиеся у него навыки. Многие – нет.

В действительности с этим сталкиваются все хирурги. Медицина совершенствуется очень быстро, и им ничего другого не остается, кроме как пробовать новое. Не освоить новые методы лечения означает лишить пациентов ценных достижений медицины. В то же время невозможно избежать опасностей кривой обучения – в собственной практике, не только в ординатуре.

Разумеется, у состоявшегося хирурга возможностей для систематизированного обучения гораздо меньше, чем у ординатора. Когда появляется важное новое приспособление или процедура, что происходит каждый год, хирурги для начала проходят ознакомительный курс – обычно один или два дня лекций кого-нибудь из мэтров хирургии с просмотром нескольких видеороликов и пошаговых демонстраций. Мы берем видео на дом, иногда платим за визит, чтобы понаблюдать, как коллега выполняет операцию, – мой отец часто ездит для этого в клиники штата Огайо или в Кливлендскую клинику. Однако все это далеко от практического обучения. В отличие от ординатора, наблюдатель не может лично участвовать в операции, а возможности поупражняться на животных или трупах немногочисленны и редки. (Британия, как всегда, в своем репертуаре – запрещает хирургам практиковаться на животных.) Когда появился импульсный лазер на красителях, производитель развернул в Колумбусе лабораторию, где местные урологи могли набраться опыта, но, приехав туда, мой отец обнаружил, что «опыт» заключается в разрушении почечных камней в пробирках, заполненных похожей на мочу жидкостью, и в попытках проникнуть сквозь скорлупу яйца, не задев мембрану. Наше хирургическое отделение недавно закупило устройство для робот-ассистированной хирургии – невероятно сложного робота за $980 000 с тремя руками, двумя запястьями и видеокамерой, все это диаметром в несколько миллиметров; управляя им с помощью консоли, хирург может выполнить практически любую операцию через небольшие разрезы – и никакого дрожания рук! Команда из двух хирургов и двух сестер вылетела в штаб-квартиру производителя в Сан-Хосе, чтобы целый день обучаться пользоваться этим оборудованием. Действительно, им удалось попрактиковаться на свинье и на трупе человека (очевидно, компания легально покупает трупы у города Сан-Франциско), но и этот вариант, который позволяет получить гораздо больше опыта, чем обычно, едва ли можно считать полноценным обучением. Они узнали достаточно, чтобы уловить принципы управления роботом, приноровиться пользоваться им и понять, как планировать операцию. Вот и все. Рано или поздно приходится возвращаться домой и просто пытаться применять новинку на практике.

В конечном счете пациенты выигрывают, порой весьма существенно, но несколько первых пациентов могут не получить преимущества и даже пострадать. Об этом свидетельствует опыт детского хирургического отделения известной лондонской клиники Грейт Ормонд Стрит Хоспитал (Great Ormond Street Hospital), описанный в British Medical Journal весной 2000 г.[5 - Эпохальный отчет клиники Great Ormond Street Hospital о кривой обучения в проведении операций переключения сосудов: Bull, C., et al., “Scientific, ethical, and logistical considerations in introducing a new operation: a retrospective cohort study from paediatric cardiac surgery”, British Medical Journal 320 (2000), рр. 1168?73. Отчет английских ученых цит. в статье: Hasan, A., Pozzi, M., and Hamilton, J. R. L., “New surgical procedures: Can we minimise the learning curve?” British Medical Journal 320 (2000), рр. 170?73.] Врачи сообщили о результатах проведенных подряд 325 операций у новорожденных с серьезным пороком сердца – транспозицией магистральных сосудов – в период (с 1978 по 1998 г.), когда хирурги отделения переходили с одного способа оперативного лечения этого нарушения на другой. Такие дети рождаются с обратным расположением сосудов сердца: аорта у них размещена справа, а не слева от сердца, а артерия, ведущая к легким, наоборот, слева. Вследствие этого поступающая кровь выбрасывается обратно в кровеносную систему тела, вместо того чтобы сначала попасть в легкие и насытиться кислородом. Этот порок не совместим с жизнью. Новорожденные синеют и умирают от удушья, так и не узнав, что значит нормально дышать. Долгие годы было технически невозможно переключить сосуды как положено. Вместо этого хирурги выполняли так называемую операцию Сеннинга – создавали внутри сердца проход, по которому кровь из легких могла попасть в правое предсердие. Благодаря операции Сеннинга дети успевали вырасти. Однако более слабое правое предсердие не может поддерживать полный кровоток так долго, как левое. Со временем сердце пациентов отказывало, и, хотя большинство доживали до взрослого состояния, лишь немногие дотягивали до преклонного возраста. В 1980-е гг. благодаря серии технологических достижений стало возможным безопасно выполнить операцию переключения сосудов, и вскоре врачи начали отдавать предпочтение именно ей. В 1986 г. хирурги клиники Грейт Ормонд Стрит осуществили переход на новую технологию, и их отчеты показывают, что это, безусловно, было изменением к лучшему. Ежегодная смертность после успешной операции переключения оказалась более чем в четыре раза ниже, чем после операции Сеннинга, и в результате ожидаемая продолжительность жизни прооперированных больных выросла до 63 лет вместо 47. Однако цена освоения этого метода была просто ужасающей. В первых 70 операциях переключения 25 % пациентов умирали на операционном столе, тогда как при операции Сеннинга этот показатель составлял только 6 % (погибло 18 младенцев, в два с лишним раза больше, чем за все то время, когда проводились в основном операции Сеннинга). Лишь со временем хирурги овладели этим навыком, и в ходе следующих 100 операций погибли только пять новорожденных.

Как и пациентам, нам хочется одновременно опытных врачей и прогрессивных методов лечения. Никто не хочет признать, что это взаимоисключающие требования. Как было сказано в одном британском открытом отчете: «Не должно быть никакой кривой обучения, если под угрозой безопасность пациента». Однако это остается лишь благими пожеланиями.

Недавно группа исследователей из Гарвардской школы бизнеса, специализирующихся в изучении кривых обучения в промышленности – производстве полупроводников, самолетов и тому подобного, решила проанализировать кривые обучения хирургов. Она наблюдала за 18 кардиохирургами и их бригадами, осваивающими новый метод минимально инвазивной кардиохирургии. К моему удивлению, это было первое исследование такого рода[6 - Исследование Гарвардской школы бизнеса описано в главах нескольких книг и в ряде статей, в том числе: Pisano, G., Bohmer, R., and Edmondson, A., “Organizational Differences in Rates of Learning Evidence from the Adoption of Minimally Invasive Cardiac Surgery”, Management Science 47 (2001); Bohmer, R., Edmondson, A., and Pisano, G., “Managing new technology in medicine”, а также в работе Herzlinger, R. E., ed., Consumer-Driven Health Care (San Francisco: Jossey-Bass, 2001).]. Обучение в медицине распространено повсеместно, тем не менее никто до сих пор не сравнивал, как учатся разные врачи.

Новая операция на сердце – предполагающая небольшой разрез между ребрами вместо полного раскрытия грудной клетки сверху вниз посередине – оказалась существенно труднее традиционной. Разрез слишком мал, чтобы использовать обычные трубки и зажимы для перенаправления кровотока в аппарат искусственного кровообращения, поэтому хирургам пришлось освоить более сложные методы с использованием надувных баллонов и катетеров, вводимых в сосуды паха, а также научиться оперировать в гораздо более тесном пространстве. Новые роли вынуждены были освоить также медсестры, анестезиологи и перфузиологи. У всех были новые задачи, новые инструменты, новые потенциальные проблемы и новые способы их решения. Как и следовало ожидать, каждый участник имел выраженную кривую обучения. Если полностью компетентной бригаде требовалось на операцию от трех до шести часов, то новые бригады трудились над первыми случаями в среднем в три раза дольше. Исследователи не смогли детально отследить показатели осложнений, но было бы глупо надеяться, что они не изменились к худшему.

Что еще интереснее, при этих исследованиях обнаружились резкие различия в скорости обучения бригад. Все они прошли одинаковый трехдневный курс обучения и работали в весьма уважаемых медицинских учреждениях, имеющих опыт внедрения инноваций. Тем не менее на протяжении 50 операций одни бригады смогли сократить время операции в два раза, а другие вообще не улучшили этот показатель. Оказалось, практика не всегда залог совершенства. Исследователи установили, что возможность совершенствования зависит от того, как именно хирурги и их бригады практикуются.

Ричард Бомер, единственный врач среди исследователей гарвардской группы, многократно наблюдал работу одной из наиболее быстро обучающихся бригад и одной из самых медленно обучающихся и был поражен контрастом между ними. Хирург из быстро обучавшейся бригады был менее опытным по сравнению с хирургом из отстающей бригады, лишь пару лет как закончил учебу. Но он позаботился о том, чтобы собрать членов своей будущей бригады задолго до первой операции, и сохранял ее состав неизменным первые 15 операций, прежде чем допустить в нее любого нового члена. Хирург устроил пробный прогон перед первой операцией и сознательно назначил на первую неделю шесть операций, чтобы не забывались приобретенные навыки. Он приучил своих людей подробно обсуждать каждый предстоящий случай и проводил опрос по завершении операции, следил за тщательной фиксацией результатов. По своим личным качествам, отметил Бомер, этот хирург не был стереотипным Наполеоном со скальпелем. Однажды он заявил Бомеру: «Хирург должен быть готов стать партнером [остальных членов бригады], чтобы принять их вклад». Возможно, это прозвучало банально, однако такой подход сработал. Хирург другой больницы практически случайно выбирал членов своей операционной бригады и в дальнейшем не пытался ее сохранить. Участники первых семи операций всякий раз менялись, то есть команды как таковой не было. Он не проводил ни предварительных, ни итоговых обсуждений и не отслеживал текущие результаты.

Из исследования Гарвардской школы бизнеса можно сделать обнадеживающие выводы. В наших силах радикально повлиять на кривую обучения – скажем, более осознанно подходить к обучению и отслеживанию результатов в отношении как студентов и ординаторов, так и старших хирургов и операционных сестер. Другие выводы не столь утешительны: какими бы талантливыми ни были хирурги, когда они опробуют нечто новое, то сначала неизбежно получают худшие результаты, прежде чем добиться видимого улучшения, а продолжительность кривой обучения оказывается больше и находится под влиянием гораздо более разнообразных факторов, чем принято считать. Это наглядное подтверждение того, что невозможно освоить нововведение, не рискуя благополучием пациента.

Думаю, именно поэтому врачи хитрят: уловки типа «я буду всего лишь ассистировать», заверения в духе «у нас есть новая процедура, которая идеально вам подходит», сообщения «вам нужен центральный катетер» без уточнения «я только учусь его ставить»… Иногда мы чувствуем себя обязанными признаться, что делаем что-то впервые, но и тогда стараемся приводить опубликованные показатели успеха – почти всегда обеспечиваемые опытными хирургами. Говорим ли мы когда-нибудь пациентам, что, поскольку мы еще в чем-то новички, риск для них неизбежно повышается и что, вероятно, для них было бы лучше лечь под нож другого, более опытного хирурга? Сообщаем ли им, что их согласие обязательно? Я таких случаев не знаю. С учетом того, как много поставлено на карту, кто в здравом уме согласится стать практическим пособием?

Многие спорят с этой установкой. «Послушайте, большинство людей понимают, что значит быть врачом, – утверждал эксперт по политике в области здравоохранения, в кабинете которого я недавно побывал. – Мы должны перестать лгать пациентам. Неужели они не согласятся рискнуть ради общего блага?» Он помедлил и сам же убежденно ответил на свой вопрос: «Конечно, согласятся».

Действительно, это было бы весьма достойное и удачное решение проблемы. Мы бы спрашивали пациентов – честно, открыто, – и они бы отвечали согласием. Однако такое трудно себе представить. На столе эксперта я заметил фотографию его ребенка, родившегося всего несколько месяцев назад, и задал каверзный вопрос: «Значит, вы сами согласились, чтобы роды у вашей жены принимал ординатор?»

Повисла тишина. «Нет, – признался он. – Мы даже не разрешили ординаторам присутствовать в родильном зале».

Одна из причин моих сомнений в отношении того, что можно создать устойчивую систему обучения врачей, зависящую от готовности пациентов отвечать «да, можете на мне практиковаться», заключается в том, что я сам в такой ситуации ответил «нет». Однажды утром в воскресенье у моего старшего ребенка Уокера, которому тогда было 11 дней от роду, внезапно развилась сердечная недостаточность с застойными явлениями вследствие, как выяснилось, тяжелого порока сердца. Его аорта была на месте, но ее длинный сегмент вообще не развился. Мы с женой были вне себя от страха (у Уокера вдобавок начали отказывать почки и печень), но он благополучно перенес операцию, реконструкция прошла успешно, и, хотя восстановление шло нестабильно, через две с половиной недели ребенок был готов вернуться домой.

Однако наши испытания на этом не кончились. Уокер родился с нормальным весом – больше 2,7 кг, но теперь, в месячном возрасте, весил всего 2,26 кг, и нужно было постоянно следить за тем, чтобы он набирал вес. Уокер принимал два кардиологических препарата, из-за которых его пришлось отлучить от груди. Врачи предупредили, что в долгосрочной перспективе проведенной реконструкции будет недостаточно. По мере роста ребенка его аорту снова придется расширять с помощью надувного баллона или полностью заменить оперативным путем. Сколько таких процедур потребуется и когда именно, они не могли сказать. Его должен будет наблюдать детский кардиолог, он и решит.

Близилась выписка, а мы еще не выбрали лечащего кардиолога. В больнице за Уокером ухаживала целая команда кардиологов – от молодых врачей, проходящих стажировку по специальности[7 - Имеются в виду врачи, которые уже окончили ординатуру (то есть прошли 6–7-летнюю подготовку по специальности) и сейчас проходят «fellowship» – двухлетнюю подготовку по более узкой специальности, поэтому они считаются «молодыми специалистами», в отличие от экспертов, имеющих большой опыт в соответствующей области медицины. – Прим. науч. ред.], до штатных врачей, практикующих несколько десятилетий. Накануне выписки ко мне подошел один из молодых врачей, дал свою визитку и предложил записать Уокера на прием. Из всей команды врачей он больше всего времени уделил заботам о нашем ребенке. Именно он осматривал мальчика, когда мы доставили его в клинику, задыхающегося по неизвестной причине, поставил диагноз, дал Уокеру лекарства, стабилизировавшие его состояние, связался с хирургами и ежедневно приходил повидаться с нами и ответить на наши вопросы. Более того, я знал, что молодые врачи, проходящие стажировку по специальности, очень внимательны к своим пациентам. Большинство людей не догадываются о тонких градациях между врачами – участниками процесса лечения – и, после того как ребенку спасут жизнь, соглашаются с наблюдением у любого врача, которого им предложат.

Но я-то знал эти различия. «Боюсь, мы подумываем о том, чтобы наблюдаться у доктора Нойберг», – ответил я. Она была старшим кардиологом в штате клиники и экспертом, публикующим научные статьи по таким нарушениям, как у Уокера. Молодой врач выглядел удрученным. Я объяснил, что лично против него ничего не имею, просто у нее больше опыта.

«Вы же знаете, меня всегда курирует штатный врач», – сказал он.

Но я отрицательно покачал головой.

Я знаю, что это несправедливо. У моего сына была необычная проблема. Молодой врач нуждался в приобретении опыта. Я, сам ординатор, должен был понимать его ситуацию, как никто другой. Но я не испытывал перед ним чувства вины из-за своего решения. Ведь это был мой ребенок. При наличии выбора я всегда предпочту для него самое лучшее лечение. Так как же можно рассчитывать, что кто-то другой поступит иначе? Безусловно, не стоит на это надеяться, говоря о развитии медицины в будущем.

В каком-то смысле хитрые уловки со стороны врачей неизбежны. Знания приходится буквально красть, посягая на суверенное право человека на собственное тело. Так и происходило во время пребывания Уокера в клинике, как я понимаю теперь, задним числом. Его интубировал ординатор. Хирург-стажер участвовал в операции. Молодой врач-кардиолог ставил ему один из центральных катетеров. Никто из них не спрашивал у меня разрешения. Если бы мне предоставили возможность выбрать более опытного врача, я, безусловно, воспользовался бы ею, но эта система так работает – выбора нам не предлагается, – и я подчинился. Что еще мне оставалось?

Преимущество этой бездушной машины не сводится к тому, что она обеспечивает обучение врачей. Если обучение необходимо, но причиняет вред, значит, принципиально, чтобы этот вред распространялся на всех пациентов в равной мере. Имея выбор, люди всегда уклоняются от рисков, а возможность выбора предоставляется далеко не всем. Она достается своим, тем, кто разбирается в ситуации, инсайдерам, а не посторонним, детям врачей, а не детям дальнобойщиков. Но, если каждый не может иметь право выбора, было бы справедливо, чтобы никто его не имел.

Два часа дня. Я нахожусь в отделении интенсивной терапии. Медсестра сообщает, что у мистера Г. забился центральный катетер. Мистер Г. у нас уже больше месяца. Ему под 70 лет, он из Южного Бостона, истощенный, изможденный, его жизнь висит на волоске, точнее на катетере. В его тонком кишечнике несколько отверстий, которые не удалось закрыть хирургическим путем, и его содержимое с примесью желчи выходит из тела сквозь две маленькие покрасневшие дырочки во впалом животе. Его единственная надежда на выживание – питаться внутривенно и ждать, когда фистулы заживут. Ему нужно поставить новый центральный катетер.

Думаю, я могу это сделать. У меня уже есть опыт. Но с опытом приходит и новая роль: от меня ждут, что я научу других этой процедуре. Как говорится во врачебной поговорке: «Один раз посмотри, один раз сделай, один раз научи» – и это лишь наполовину шутка.

Сегодня дежурит младший ординатор. До сих пор она только раз или два ставила катетер. Я рассказываю ей о мистере Г. Есть ли у нее время заменить катетер? Она ошибочно считает это вопросом и отвечает, что должна осмотреть пациентов. Случай еще подвернется, а пока, может, я обойдусь без нее? Я отвечаю «нет», и она не в силах скрыть недовольства. Она перегружена, как был перегружен я, и, вероятно, напугана, как и я поначалу.

Младший ординатор начинает сосредоточиваться, когда я заставляю ее проговаривать все шаги процедуры – думаю, это можно назвать генеральной репетицией. Она почти все описывает правильно, но совершает фатальную ошибку – забывает, что нужно проверить результаты анализов и что у мистера Г. тяжелая аллергия на гепарин, которым промывают катетер. Я убеждаюсь, что она это усвоила, и отдаю ей распоряжение подготовиться и вызвать меня.

Я еще не привык к этой роли. Очень тяжело нести ответственность за собственные ошибки, а тем более за чужие. Пожалуй, мне стоило бы вскрыть комплект для постановки центрального катетера и устроить ей настоящую генеральную репетицию. А возможно, и не надо этого делать, ведь каждый комплект, наверное, стоит не меньше двух сотен долларов. Надо бы к следующему разу уточнить.

Через полчаса она вызывает меня. Операционное поле обложено простынями. Младший ординатор облачена в хирургический костюм и перчатки. Она говорит, что взяла водный раствор хлорида натрия для промывки катетера и что анализы в норме.

– Вы подложили валик из полотенца? – спрашиваю я.

Она забыла о валике. Я скатываю полотенце и подсовываю под спину мистера Г., заглядываю ему в лицо и спрашиваю, все ли в порядке. Он кивает. Я не вижу признаков страха. Он уже столько перенес, что со всем смирился.

Младший ординатор выбирает место для прокола. Пациент страшно истощен. Я вижу каждое ребро и боюсь, что она проткнет ему легкое. Она применяет местное обезболивание, затем вводит толстую иглу и, похоже, совершенно не под тем углом. Я даю знак сделать другую попытку. От этого ее неуверенность лишь усиливается. Она втыкает иглу глубже, и я знаю, что в вену она не попала. Она тянет поршень шприца: крови нет. Вытаскивает иглу и пробует еще раз. И еще раз, снова под неправильным углом. Теперь мистер Г. чувствует укол и вздрагивает от боли. Я держу его за руку, пока младший ординатор добавляет заморозку. Это все, что мне остается, разве что сменить ее. Но она никогда не научится, если не будет пробовать, напоминаю я себе, и решаю дать ей еще один шанс.




Компьютер и фабрика герниопластики


Однажды летним днем 1996 г. Ханс Олин, 50-летний глава кардиологического отделения больницы Лундского университета в Швеции, сидел в своем кабинете над горой из 2240 электрокардиограмм (ЭКГ). Результат каждого обследования представлял собой серии волнистых линий, бегущих слева направо по странице разграфленной бумаги формата «письмо»[8 - Примерно соответствует формату А4. – Прим. пер.]. Олин знакомился с ними в одиночестве у себя в кабинете, чтобы ничто его не отвлекало. Он просматривал ЭКГ одну за другой быстро, но внимательно, раскладывая в две стопки в соответствии со своим мнением о том, был ли у пациента сердечный приступ на момент ее снятия. Чтобы не накапливалась усталость и невнимательность, он выполнял эту работу в течение недели, сортируя ЭКГ не больше двух часов подряд и делая длинные перерывы. Он хотел избежать случайных ошибок; ставки были слишком высоки. Это была медицинская версия шахматного матча с компьютером Deep Blue, где кардиолог Олин выступал в роли Гарри Каспарова. Он вступил в противоборство с компьютером.

ЭКГ – один из самых распространенных диагностических тестов, выполняемых только в США чаще 50 млн раз в год. Электроды, прикрепленные к коже пациента, снимают электрические импульсы низкого напряжения, которые с каждым ударом сердца проходят по сердечной мышце и отражаются в виде волн на распечатке выходных данных ЭКГ. Этот метод основан на теории, согласно которой при инфаркте часть мышцы погибает, из-за чего электрические импульсы меняют курс, чтобы обойти мертвую ткань. В результате меняются и волны на распечатке. Иногда эти изменения очевидны, но чаще неявны, в медицинской терминологии – «неспецифичны».

Студентам-медикам освоение навыка чтения ЭКГ сначала кажется непреодолимо трудным. Обычно при ЭКГ используется 12 электродов, и все они выдают на распечатке линии разного вида. Студентов учат различать в этих узорах десяток или больше признаков, обозначенных буквами алфавита: например, опущение в начале сердечного сокращения (Q-волна), подъем на пике сердечного сокращения (R-волна), последующее снижение (S-волна) и округлая волна сразу после сокращения (Т-волна). Иногда небольшие изменения там и тут складываются в картину инфаркта, иногда нет. Когда я был студентом-медиком, то сначала научился расшифровывать ЭКГ как сложное вычисление. Мы с соучениками таскали в карманах белых лабораторных халатов ламинированные карточки с мудреными инструкциями: рассчитать частоту сердечных сокращений и ось направления тока, проверить наличие нарушений ритма, проверить, не поднимается ли сегмент ST больше чем на 1 мм в отведениях V1 и V4, или наблюдается слабое развитие R-волны (что свидетельствует об инфаркте определенного типа), и т. д.

С практикой овладение всей этой информацией упрощается. В диагностике кривая обучения играет не меньшую роль, чем сама методика. Опытный кардиолог иногда может диагностировать инфаркт с одного взгляда, как ребенок сразу замечает мать в дальнем конце комнаты, но по сути этот диагностический тест сохраняет некоторую степень неопределенности. Исследования показали, что от 2 до 8 % пациентов с инфарктом, поступающих в отделение неотложной помощи, получают неверный диагноз и четверть из них умирает или переносит полную остановку сердца. Даже если таких пациентов по ошибке не отправят домой, при неверной расшифровке ЭКГ можно опоздать с началом лечения, от которого зависит жизнь. Любое человеческое суждение, даже если этот человек эксперт, всегда не бесспорно. Таким образом, имеются все основания для того, чтобы попытаться научить компьютер читать ЭКГ. Если он окажется хотя бы немного результативнее человека, это может ежегодно спасать тысячи жизней.

Впервые предположение, что компьютеры могут справляться с диагностикой лучше людей, было высказано в 1990 г. в очень авторитетной статье Уильяма Бакста, на тот момент врача неотложной помощи Калифорнийского университета в Сан-Диего. Бакст описал «искусственную нейронную сеть»[9 - Удачное пособие и обзор по теме нейронных сетей в медицине: Baxt, W. G., “Application of artificial neural networks to clinical medicine”, Lancet 346 (1995), pp. 1135?38.] – вид компьютерной архитектуры, – принимающую сложные лечебные решения. Такие экспертные системы обучаются на своем опыте во многом так же, как и люди, усваивая обратную связь от каждого удачного или неудачного случая для повышения точности предположений. В следующем исследовании Бакст рассказал, как компьютер играючи победил группу врачей при диагностике инфарктов у пациентов с болью в груди. Однако две трети врачей, участвовавших в его исследовании, были неопытными ординаторами, и, разумеется, следовало ожидать, что у них возникнут трудности с расшифровкой ЭКГ. Но сможет ли компьютер превзойти опытного специалиста?

На этот вопрос и попытались дать ответ в исследовании, проведенном в Швеции под руководством Ларса Эденбрандта, коллеги Олина по медицине и специалиста по искусственному интеллекту[10 - Исследование Эденбрандта: Heden, B., Ohlin, H., Rittner, R., and Edenbrandt, L., “Acute myocardial infarction detected in the 12-lead ECG by artificial neural networks”, Circulation 96 (1997), рр. 1798?1802.]. Эденбрандт провел пять лет, совершенствуя свою систему сначала в Шотландии, затем в Швеции. Он «скормил» компьютеру электрокардиограммы более чем 10 000 пациентов, сообщая ему, какие из них свидетельствуют об инфаркте, а какие нет, пока машина не научилась читать даже самые неоднозначные ЭКГ. Тогда он обратился к Олину, одному из ведущих кардиологов Швеции, обычно расшифровывающему до 10 000 ЭКГ в год. Эденбрандт отобрал 2240 ЭКГ из историй болезни, имеющихся в клинике, чтобы протестировать и программу, и врача, причем ровно половина из них (1120) соответствовала подтвердившимся случаям инфаркта. Без лишней шумихи результаты были опубликованы осенью 1997 г. Олин правильно распознал 620 инфарктов, компьютер – 738. Машина оказалась эффективнее человека на 20 %.

В западной медицине господствует единственный императив – погоня за механистическим совершенством медицинского обслуживания. С первых дней обучения тебе ясно дают понять, что ошибки неприемлемы. Можешь потратить время на налаживание контакта с пациентом – прекрасно, но главное требование – досконально изучить каждый рентгеновский снимок и идеально выверить каждую дозу лекарства. Нельзя забыть ни об одной аллергии или других предшествующих медицинских проблемах, упустить из виду ни одного диагноза. В операционной нельзя потратить зря ни единого движения, ни минуты времени, ни капли крови.

Путь к подобному роду совершенства – это рутинизация и повторение: выживаемость после сердечной, сосудистой и любой другой операции находится в прямой зависимости от того, сколько раз ее проделал хирург. 25 лет назад хирург общей практики выполнял гистерэктомии, удалял злокачественные опухоли легких и шунтировал закупоренные легочные артерии. Сегодня имеются специалисты по каждому заболеванию, многократно выполняющие один и тот же узкий набор процедур. Когда я нахожусь в операционной, то наивысшее признание, которого могу удостоиться от товарищей-хирургов – это слова: «Ты прямо машина, Гаванде». Выбор слова «машина» не случаен: люди в некоторых обстоятельствах действительно могут действовать, как машины.

Рассмотрим относительно простую операцию, герниопластику, которую я освоил на первом году ординатуры в хирургии. Грыжа – это ослабление брюшной стенки, обычно в паху, через которое выпирает содержимое брюшной полости. В большинстве больниц на устранение дефекта – вправление выпячивания и восстановление целостности брюшной стенки – уходит около 90 минут, а стоимость операции может достигать $4000. В 10?15 % случаев операция оказывается неудачной, и грыжа образуется вновь. Однако к небольшому медицинскому центру под Торонто, клинике Шоулдайса (Shouldice Hospital), данная статистика не применима[11 - Baxt, W. G., “Use of an artificial neural network for data analysis in clinical decision-making: the diagnosis of acute coronary occlusion”, Neural Computation 2 (1990), pp. 480?89.]. В этой клинике пластика грыжи длится от 30 до 45 минут, а уровень рецидивов потрясающе низок – всего 1 %. Обходится операция примерно вполовину ее стоимости в остальных медицинских центрах. Пожалуй, в мире нет лучше места для хирургического лечения грыжи.

В чем секрет успеха этой клиники? Прежде всего, в том, что десятки хирургов клиники Шоулдайса выполняют герниопластику, и ничего больше. Каждый оперирует от 600 до 800 грыж в год – больше, чем хирург общей практики за всю жизнь. В данной узкой области персонал клиники лучше обучен и более опытен, чем любой другой, но можно сформулировать иначе: многочисленные повторения меняют способ мышления этих врачей. Как объясняет Лусиан Лип, гарвардский хирург-педиатр, который провел исследование врачебных ошибок: «Отличительной чертой экспертов является то, что они во все большей степени переводят решение проблем в автоматический режим». С повторением мыслительная деятельность в значительной мере становится автоматической и не требует усилий, как, например, когда вы ведете машину по дороге на работу. Новые ситуации обычно требуют осознанного мышления и «оперативных» решений, которые медленнее принимаются, труднее реализуются и чаще бывают ошибочными. Хирург, от которого в большинстве ситуаций требуются решения на уровне автоматических реакций, имеет существенное преимущество. Если шведское исследование на материале ЭКГ свидетельствует, что в некоторых сферах машинам следует заменить врачей, то пример клиники Шоулдайса заставляет предположить, что врачей нужно учить действовать в большей степени, как машины.

Однажды холодным утром в понедельник я надел зеленую хлопчатобумажную блузу и штаны, одноразовую маску и бумажную шапочку и обошел все столы в пяти операционных клиники Шоулдайса. Описать один случай значило описать все: я видел трех хирургов, прооперировавших шестерых пациентов, ни на шаг не отступив от стандартного протокола.

В выложенной кафелем коробке операционной я следил за происходящим через плечо Ричарда Сэнга, моложавого ироничного 51-летнего хирурга. Хотя мы разговаривали на протяжении всей операции, доктор Сэнг выполнял каждое действие не прерываясь, почти отстраненно, причем ассистент точно знал, какие отодвигать ткани, а сестра подавала именно те инструменты, какие требовались, не нуждаясь в инструкциях. Пациент, приятный и удивительно спокойный человек около 35 лет, иногда выглядывавший из-за простыней, чтобы спросить, как дела, лежал на столе с обнаженной нижней частью живота, желтой от бактерицидного раствора йода. Выпячивание величиной со сливу виднелось по левую сторону от лобковой кости. Доктор Сэнг обколол кожу местным анестетиком по диагональной линии от верхушки левого бедра мужчины до лобка вдоль паховой складки. Лезвием № 10 он сделал вдоль линии 10-сантиметровый разрез одним нисходящим движением, обнажив глянцево-желтый подкожный жир. Ассистент разложил салфетки по обе стороны раны, чтобы впитывать слабое кровотечение, и растянул края раны.

Сэнг быстро прорезал слой верхних мышц брюшной стенки, открыв семенной канатик – жгут из кровеносных сосудов, нервов и семявыносящего протока диаметром чуть больше сантиметра. Стало видно, что грыжа образовалась вследствие слабости мышечной стенки под семенным канатиком, в типичном месте. Сэнг чуть приостановился, педантично выискивая другие дефекты вдоль зоны, где канатик проходит сквозь внутреннюю брюшную стенку, и, как и следовало ожидать, обнаружил маленькую вторую грыжу, которая, если бы он ее проглядел, почти наверняка вызвала бы рецидив. Затем он разрезал остальные мышечные слои под канатиком, полностью открыв стенку брюшной полости, и втолкнул обратно внутрь выпячивающиеся внутренности. Если в диванной подушке образуется прореха, откуда лезет набивка, вы можете поставить на прореху заплатку или зашить ее края. У нас в клинике грыжу обычно вправляют, кладут сверху кусочек прочного сетчатого материала, похожего на пластик, и пришивают его к окружающим тканям. Это технически простое и надежное усиление. Однако Сэнг, как и другие опрошенные мной хирурги из клиники Шоулдайса, высмеял эту практику, считая сетку (инородный предмет в теле) источником инфекции, причем дорогим (стоимостью в сотни долларов) и ненужным (поскольку эти врачи получают завидные результаты и без нее).

Пока мы с Сэнгом обсуждали альтернативы, он зашил по отдельности три слоя мышц брюшной стенки тонкой проволокой, проследив за тем, чтобы края каждого слоя перекрывались, словно борта двубортного пиджака. Когда Сэнг соединил кожу пациента маленькими скобками и убрал простыни, тот свесил ноги с края стола, встал и вышел из операционной. Процедура заняла всего полчаса.

Многие хирурги повсюду используют оригинальную методику клиники Шоулдайса, но имеют обычную частоту рецидивов. Не только техника операции обеспечивает клинике выдающиеся результаты. Врачи здесь делают герниопластику, как Intel – чипы, и предпочитают называть свою клинику «специализированной фабрикой». Даже здание клиники спроектировано специально для больных с грыжей. В их палатах нет телефонов и телевизоров, а пища подается в обеденном зале на первом этаже; пациентам ничего другого не остается, кроме как вставать и ходить, что предупреждает проблемы, вызываемые неподвижностью, например пневмонию или тромбы в ногах.

Оставив прооперированного пациента с медсестрой, Сэнг вызвал следующего в ту же самую операционную. Не прошло и трех минут, но она уже была чистой. Свежие простыни и новые инструменты лежали наготове. Началась очередная операция. Я спросил Бирнса Шоулдайса, сына основателя клиники, тоже хирурга, оперирующего грыжи, не надоедает ли ему целыми днями делать герниопластику. «Нет, – ответил он голосом Спока. – Совершенство восхитительно».

Парадоксальным образом в связи с подобной сверхспециализацией возникает вопрос о том, нужны ли всесторонне обученные врачи для оказания самой лучшей медицинской помощи. Ни один из трех хирургов, за операциями которых я наблюдал в клинике Шоулдайса, не смог бы самостоятельно проводить процедуры в обычной американской больнице, поскольку не прошел полного курса общей хирургии. Сэнг в прошлом был семейным врачом, Бирнс Шоулдайс пришел прямо из медицинской школы, а главный хирург оказался акушером. Тем не менее после примерно года обучения они стали лучшими герниопластическими хирургами в мире. Если вы не собираетесь ничего больше делать, кроме ушивания грыж или колоноскопии, нужно ли вам полное специальное образование (четыре года медицинской школы, пять или больше лет ординатуры), чтобы достичь совершенства? В зависимости от области специализации обязательно ли вам – этот вопрос возникает из результатов шведского исследования с расшифровкой ЭКГ – даже быть человеком?

Хотя в медицинских кругах начали признавать, что такая автоматизация, как в клинике Шоулдайса, способна улучшать результаты лечения, многие врачи до сих пор не вполне в этом убеждены. Особые сомнения вызывает применение этого принципа в сфере медицинской диагностики. Большинство врачей верят, что постановку диагноза невозможно свести к комплексу обобщений – как некоторые говорят, к «поваренной книге», – необходимо учитывать специфические особенности каждого пациента.

Звучит разумно, не так ли? Когда я работаю хирургом-консультантом в отделении неотложной помощи, меня часто просят определить, есть ли у пациента с болью в животе аппендицит. Я внимательно выслушиваю его рассказ и рассматриваю множество факторов: мои ощущения от ощупывания живота, локализацию и характер боли, температуру и аппетит пациента, результаты анализов. Но я не пытаюсь свести все это в единую формулу и рассчитать результат. Я использую свою клиническую оценку – свою интуицию, чтобы принять решение, оперировать ли его, оставить в больнице для наблюдения или отправить домой. Все мы слышали об отдельных случаях, опровергающих статистику, – о закоренелых преступниках, вставших на праведный путь, о больных раком в терминальной стадии, чудесным образом излечившихся. В психологии это явление иногда называется проблемой сломанной ноги. Статистическая формула может с огромным успехом предсказать, пойдет ли человек на следующей неделе в кино, но некто, знающий, что этот человек лежит в постели со сломанной ногой, сделает лучший прогноз, чем формула. Никакая формула не способна учесть бесконечный спектр исключительных событий. Поэтому врачи при постановке диагноза предпочитают доверять своим отточенным инстинктам.

Однажды во время моего дежурства в выходные я осматривал 39-летнюю женщину с болью в правой нижней части брюшной полости, не соответствующей картине аппендицита. Она сказала, что нормально себя чувствует, у нее не было ни жара, ни тошноты. Она была голодна и явно не подскочила от боли, когда я надавливал ей на живот. Результаты анализов были по большей части неопределенными. Тем не менее я посоветовал лечащему хирургу аппендэктомию. У нее был высокий уровень белых кровяных телец, что указывало на инфекцию, более того, она просто показалась мне больной. У больных безошибочно узнаваемый вид, который ты начинаешь замечать после некоторого времени в ординатуре. Не всегда точно знаешь, в чем тут дело, но уверен, что в состоянии больного есть что-то тревожащее. Лечащий врач согласился с моим диагнозом, сделал операцию и обнаружил аппендицит.

Вскоре поступил 65-летний пациент почти в таком же состоянии, с теми же результатами анализов. Я сделал сканирование брюшной полости, но результаты были неоднозначными. У этого пациента тоже не наблюдалась картина аппендицита, мне просто показалось, что у него аппендицит. На операции, однако, выяснилось, что аппендикс в норме. У него оказался дивертикулит, инфекция толстой кишки, которая обычно лечится без операции.

Более ли второй случай типичен, чем первый? Часто ли интуиция уводит меня в сторону? Радикальный вывод из шведского исследования заключается в том, что индивидуализированный интуитивный подход, лежащий в основе современной медицины, порочен – он порождает больше ошибок, чем предупреждает. Исследования вне сферы медицины надежно подтверждают этот вывод. За последние четыре десятилетия когнитивные психологи многократно продемонстрировали, что слепой алгоритмический подход обычно дает лучшие результаты при прогнозировании и диагностике, чем человеческое суждение. Психолог Пол Мил в своем классическом труде 1954 г. «Сравнение клинического и статического прогнозирования»[12 - Клиника Шоулдайса широко публикует отчеты о своих результатах. Один из обзоров: Bendavid, R., “The Shouldice technique: a canon in hernia repair”, Canadian Journal of Surgery 40 (1997), pp. 199?205, 207.] описал исследование среди условно-досрочно освобожденных заключенных штата Иллинойс, в котором сравнивались прогнозы тюремных психиатров о риске нарушения условий освобождения с оценками, сделанными по простейшей формуле, учитывавшей такие факторы, как возраст, число предшествующих правонарушений и характер преступления. Несмотря на приближенность формулы, она давала гораздо более точные прогнозы, чем психиатры. В последующих статьях Мил и социологи Дэвид Фауст и Робин Доус проанализировали больше сотни исследований, в которых сравнивались компьютерные расчеты или статистические формулы с человеческими суждениями при оценке чего угодно – от вероятности банкротства компании до ожидаемой продолжительности жизни пациентов с болезнями печени[13 - Meehl, P. E., Clinical Versus Statistical Prediction: A Theoretical Analysis and Review of the Evidence (Minneapolis: University of Minnesota Press, 1954).]. Практически во всех случаях статистический подход демонстрировал такие же или лучшие результаты, чем человеческий прогноз. Казалось бы, человек и компьютер сообща могут принять наилучшее решение, но исследователи указывают на бессмысленность этой идеи. Если мнения совпадают, не о чем и говорить. Если расходятся, то, судя по результатам экспериментов, лучше согласиться с компьютером.

Что обеспечивает превосходство грамотно построенного компьютерного алгоритма? Во-первых, замечает Доус, люди непоследовательны: на нас легко влияют установка, порядок демонстрации объектов, недавний опыт, отвлекающие воздействия и способ подачи информации. Во-вторых, люди плохо учитывают множественные факторы. Мы склонны переоценивать одни переменные и безосновательно игнорировать другие. Хорошая компьютерная программа последовательно и автоматически взвешивает каждый фактор и приписывает ему соответствующее значение. В конце концов, спрашивает Мил, когда мы идем в магазин, разве соглашаемся, чтобы кассир окинул взглядом наши покупки и сказал: «Ну, мне кажется, это потянет на семнадцать долларов»? При длительном обучении кассир, пожалуй, сможет давать весьма верные прикидки, но мы сходимся на том, что компьютер складывает цены товаров более последовательно и точно. В шведском исследовании, как оказалось, Олин редко делал очевидные ошибки, но многие ЭКГ находятся в области неопределенности: одни признаки соответствуют здоровому сердцу, другие указывают на инфаркт. Врачу трудно оценить, в какую сторону склоняется массив информации, и на его суждение сильно влияют внешние факторы, например последняя ЭКГ, которую он видел.

Почти наверняка врачи доверят компьютерам хотя бы некоторые диагностические решения. Уже сейчас сеть Papnet массово применяется при анализе оцифрованных мазков Папаниколау – микроскопических соскобов с шейки матки – для обнаружения раковых или предраковых изменений. Традиционно это делал патолог. Ученые провели более 1000 исследований использования нейронных сетей практически в каждой области медицины. Были разработаны сети для диагностики аппендицита, деменции, неотложных психиатрических состояний и заболеваний, передающихся половым путем. Другие могут предсказать успех лечения рака, пересадки органов и замены сердечных клапанов. Разработаны системы чтения рентгеновских снимков грудной клетки, маммограмм и результатов радиологических исследований сердца.

В лечении заболеваний часть медработников уже усваивают уроки клиники Шоулдайса, доказывающие преимущество специализированного, автоматизированного медицинского обслуживания. Реджина Херцлингер, профессор Гарвардской школы бизнеса, введшая в употребление термин «специализированная фабрика в сфере здравоохранения» в своей книге «Рыночно ориентированное медицинское обслуживание»[14 - Dawes, R. M., Faust, D., and Meehl, P. E., “Clinical versus actuarial judgment”, Science 243 (1989), pp. 1668?74.], обращает внимание на другие примеры, в том числе Техасский институт сердца в области кардиохирургии и центр трансплантации костного мозга Университета Дьюка. Пациентки с раком груди получают наилучшие результаты лечения в специализированных онкологических центрах, где с ними работают хирург-онколог, врач-онколог, радиолог, пластический хирург, социальный работник, врач-диетолог и другие специалисты, ежедневно наблюдающие случаи рака груди. Практически в любой больнице сегодня имеются протоколы и алгоритмы лечения, по крайней мере, некоторых распространенных состояний, таких как астма или внезапный инсульт. Новые искусственные нейронные сети всего лишь переносят этот опыт в сферу диагностики.

Тем не менее сопротивление механистическому подходу в медицине никуда не денется. Отчасти, вероятно, из-за недальновидности: врачи просто противятся изменению привычного порядка. В какой-то мере, однако, это объясняется вполне обоснованным беспокойством, что, несмотря на всю техническую изощренность, машина лишает медицину некоего жизненно важного начала. Современному медобслуживанию и без того не хватает человечности, его технократический дух приводит к отчуждению людей, которым оно должно служить. Пациенты слишком часто чувствуют себя просто номерами в списке[15 - Herzlinger, R., Market-Driven Health Care: Who Wins, Who Loses in the Transformation of America’s Largest Service Industry (Reading, Mass.: Addison-Wesley, 1997).].

Однако сострадание и технология вовсе не взаимоисключающие понятия; они могут дополнять и усиливать друг друга. Машина, как ни странно, может стать лучшим другом врача. Попросту говоря, ничто не может так испортить отношения между пациентом и врачом, как ошибки последнего, но, поскольку ошибки неустранимы – даже машины не совершенны, – доверие лишь возрастет, когда количество ошибок уменьшится. Более того, беря на себя все больше технической работы, компьютерные системы позволят врачу уделять время тем сторонам медицинской помощи, которые играли важнейшую роль задолго до прихода технологии, например беседе с пациентом. Предмет медицины – жизнь и смерть человека, и мы всегда нуждались во врачах, чтобы понять, что и почему с нами происходит, что возможно и что невозможно. Во все более тесно взаимосвязанной сети экспертов и экспертных систем на врача ложится еще большая обязанность как на компетентного специалиста, направляющего лечение, которому можно довериться. Пусть машины принимают решения, но врачи нужны нам по-прежнему, чтобы нас лечить.




Когда врачи ошибаются


С точки зрения общественности – и, безусловно, адвокатов и СМИ – медицинская ошибка, по определению, – это вина лишь плохих врачей. В медицине, когда что-то идет не так, это обычно сложно заметить и, соответственно, верно истолковать. Действительно, ошибки бывают. Мы склонны считать, что они случайны, но это что угодно, только не случайность.

Несколько лет назад в два часа ночи в морозную зимнюю пятницу я стоял в хирургическом костюме и перчатках у стола, раскрывая брюшную полость жертвы подростковой поножовщины, когда поступил вызов. «Код травма, три минуты», – прочитала сообщение на экране моего пейджера операционная сестра. Это означало, что «скорая» вот-вот доставит в клинику еще одного травмированного пациента и я как дежурный хирург-ординатор отделения неотложной помощи должен при этом присутствовать. Я отступил от стола и снял перчатки. Два других хирурга продолжали работать с жертвой ножевого ранения: Майкл Болл, штатный хирург, отвечающий за этот случай, и Дэвид Эрнандес, старший ординатор (хирург общей практики последнего года обучения). В нормальной ситуации они оба должны были пойти со мной, чтобы наблюдать за моими действиями и помогать мне, но задержались в операционной. Болл, сухощавый рассудительный 42-летний человек, оглянулся, когда я направился к выходу, и сказал: «Если будут проблемы, звони, один из нас подойдет».

Проблемы действительно возникли. Мне пришлось изменить некоторые детали этой истории (в том числе имена участников), чтобы обезопасить пациентку, себя и остальных сотрудников клиники, но я старался держаться как можно ближе к реальным событиям.

Отделение неотложной помощи находилось этажом выше, и я, перепрыгивая через ступеньку, поднялся туда как раз в тот момент, когда фельдшеры «скорой» вкатили каталку с женщиной, на вид 30 с чем-то лет, весом больше 90 кг. Она неподвижно лежала на жесткой спинальной доске из оранжевого пластика: глаза закрыты, кожа бледная, из носа течет кровь. Медсестра направила бригаду в смотровую, оборудованную как операционная, с зеленой облицовочной плиткой на стенах, мониторами и местом для размещения переносного рентгеновского оборудования. Мы переложили пострадавшую на кровать и приступили к работе. Одна сестра разрезала на ней одежду, другая снимала основные показатели жизнедеятельности, третья вводила в ее правую руку внутривенный катетер большого диаметра. Хирург-интерн ставил в мочевой пузырь катетер Фолея. Дежурным врачом отделения неотложной помощи был Сэмьюэл Джонс, сухопарый мужчина за 50, похожий на Икабода Крейна[16 - Главный герой новеллы В. Ирвинга «Легенда о Сонной Лощине». – Прим. пер.]. Он стоял у кровати, скрестив руки, и наблюдал, предоставляя мне возможность действовать самостоятельно.

В академической клинике ординаторы выполняют всю рутинную часть врачевания. Наши обязанности зависят от уровня подготовки, но мы никогда не остаемся полностью предоставленными сами себе: всегда есть штатный врач, надзирающий за нашими решениями и действиями. В ту ночь, поскольку Джонс был штатным врачом и отвечал за непосредственные меры в отношении пациентки, я ориентировался на него. В то же время он не был хирургом, поэтому полагался на мой опыт в этой области.

– Какой анамнез? – спросил я.

Фельдшер скорой помощи затараторил:

– Неопознанная белая женщина, не справилась с управлением автомобиля на высокой скорости. Автомобиль перевернулся. Извлечена из машины. На боль не реагирует. Пульс 100, кровяное давление 100 на 60, дыхание 30, самостоятельное…

Пока он говорил, я начал осмотр. Первый шаг в обращении с пациентом с травмой всегда одинаковый. Неважно, получила ли жертва 11 пулевых ранений, попала под грузовик или обгорела на кухне. Первое, что вы должны сделать, – это убедиться, что пациент дышит без усилий. Женщина дышала поверхностно и часто. Оксиметр с помощью датчика, надетого на ее палец, измерял насыщение крови кислородом. В норме «сатурация кислорода в крови» пациента, дышащего комнатным воздухом, должна быть выше 95 %. У нее на лице была кислородная маска, подававшая кислород на максимуме, но сатурация составляла только 90 %.

– Оксигенация недостаточная, – объявил я ровным невозмутимым тоном, который вырабатывают все хирурги месяца через три ординатуры.

С помощью собственных пальцев я убедился, что во рту пострадавшей нет постороннего предмета, перекрывающего дыхательные пути, а прослушав ее стетоскопом, исключил коллапс обоих легких. Я взял кислородную маску с мешком, прижал ее лицевую часть к носу и рту пациентки и стиснул мехи, нечто вроде воздушного шара с односторонним клапаном, впрыскивая в нее по литру воздуха с каждым нажатием. Примерно через минуту содержание кислорода поднялось до успокаивающих 98 %. Ей, очевидно, требовалась помощь с дыханием. «Интубируем ее», – сказал я. Это означало, что сквозь голосовые связки мы вставим в трахею трубку, которая обеспечит свободный доступ воздуха и позволит проводить искусственную вентиляцию легких.

Джонс, штатный врач, захотел сам провести интубацию. Он взял ларингоскоп Mac 3, стандартный, но довольно примитивный на вид металлический инструмент для раскрытия рта и глотки, и просунул лопатку в форме ложки для обуви глубоко в рот пациентки и вниз в гортань. Он направил рукоятку инструмента в сторону потолка, чтобы отодвинуть язык, открыл рот и глотку пострадавшей, и стали видны голосовые связки, похожие на мясистые пологи палатки на входе в трахею. Пациентка не вздрогнула и не поперхнулась; она по-прежнему была без сознания.

– Отсос! – потребовал Джонс. – Я ничего не вижу.

Он удалил с чашку крови и сгустков, взял эндотрахеальную трубку – из тонкой резины, толщиной примерно с большой палец, но в три раза длиннее – и попытался провести ее между голосовыми связками. Через минуту сатурация начала снижаться.

– Упало до семидесяти процентов, – объявила сестра.

Джонс продолжал сражаться с трубкой, но она застревала в голосовых связках. Губы пациентки стали синеть.

– Шестьдесят процентов, – сказала сестра.

Джонс вытащил инструменты изо рта пациентки и приладил маску с клапаном. Люминесцирующие зеленые показания оксиметра пару секунд поплясали около 60 и резко поднялись до 97 %. Через несколько минут он снял маску и снова попробовал поставить трубку. Теперь было больше крови и, похоже, возникла отечность; все его усилия были безрезультатны. Сатурация упала до 60 %. Он вытащил трубку и качал мешок кислородной маски, пока показатели не вернулись к 95 %.

Если вам не удается провести интубацию, то следующий шаг – обратиться к специалисту с соответствующим опытом. «Давайте позовем анестезиолога», – предложил я, и Джонс согласился. Тем временем я продолжал следовать стандартному протоколу при травме: завершил осмотр и заказал физрастворы, результаты лабораторных анализов и рентген. Так прошло минут пять.

Сатурация пациентки понизилась до 92 % – несильно, но, безусловно, ненормально при ручной вентиляции легких. Я убедился, что датчик не соскользнул с ее пальца.

– Кислород поступает в полном объеме? – спросил я сестру.

– Да, постоянно.

Я снова прослушал легкие пациентки – коллапса нет.

– Мы должны ее интубировать, – сказал Джонс.

Он снял с нее маску и сделал очередную попытку.

Где-то в подсознании у меня должна была зародиться догадка, что дыхательные пути больной перекрываются из-за опухания голосовых связок или крови. В этом случае, если мы не сможем интубировать, единственным ее шансом на спасение станет срочная трахеотомия: в шее нужно будет прорезать отверстие и вставить дыхательную трубку прямо в трахею. Новая попытка интубации могла даже спровоцировать спазм голосовых связок и внезапное перекрытие дыхательных путей. Именно это и случилось.

Если бы я задумался об этом заранее, то понял бы, как плохо подготовлен к экстренной трахеотомии. Единственный хирург в операционной, я действительно был самым опытным в этом отношении, но для данного случая моего опыта оказалось явно недостаточно. Я ассистировал раз пять-шесть, и все случаи, кроме одного, не были экстренными и в них использовались приемы, не предназначенные для ситуаций, когда требуется действовать очень быстро. Исключением являлся практикум по экстренной трахеотомии, которую я выполнял на козле. Мне следовало немедленно вызвать доктора Болла для подстраховки. Мне следовало заранее подготовить оборудование для трахеотомии – освещение, отсос, стерильные инструменты – просто на всякий случай. Вместо того чтобы кидаться интубировать пациентку из-за небольшого снижения сатурации, я должен был предложить Джонсу подождать, пока не подоспеет помощь. Я также мог бы догадаться, что пациентка уже теряет возможность дышать. Тогда я мог бы взяться за нож и сделать трахеотомию, пока ситуация оставалась относительно стабильной, и дальше можно было бы не спешить. Но по каким-то причинам – из-за чрезмерной самонадеянности, невнимательности, легкомыслия, колебаний или минутной растерянности – я упустил все эти возможности.

Джонс навис над пациенткой, пытаясь силой протолкнуть трубку через голосовые связки. Когда сатурация вновь упала до 60, он бросил попытки и снова надел ей маску. Мы уставились на монитор. Цифры не росли. Ее губы оставались синими. Джонс сильнее сжал мехи, чтобы увеличить подачу кислорода.

– Я чувствую сопротивление, – сказал он.

Меня ошеломило понимание – это катастрофа.

– Черт, мы оставили ее без дыхательных путей, – сказал я. – Набор для трахеотомии! Свет! Кто-нибудь, позвоните в 25-ю операционную и вызовите сюда Болла.

Вокруг все вдруг засуетились. Я пытался действовать осознанно и не поддаваться панике. Велел хирургу-интерну надеть стерильный костюм и перчатки. Взял с полки антисептический раствор и вылил всю бутылку желто-коричневой жидкости на шею пациентки. Сестра разворачивала набор для трахеотомии – стерильный комплект простыней и инструментов. Я натянул хирургический балахон и новую пару перчаток, попутно пытаясь мысленно пройти все шаги предстоящей процедуры. Это же просто, твердил я себе. В основании щитовидного хряща имеется маленький просвет, в котором вы найдете тонкую волокнистую ткань – эластический конус гортани. Прорезаете его – и вуаля! Вы в трахее. Просовываете в разрез 10-сантиметровую пластиковую трубку в форме коленчатого соединения, каким пользуются водопроводчики, подключаете ее к кислороду и искусственной вентиляции – и дело сделано. Впрочем, это только в теории.

Я набросил на пациентку несколько простыней, оставив шею открытой. Она казалась толстой, как ствол дерева. Я стал нащупывать костистый выступ щитовидного хряща, но ничего не чувствовал через слой жира. Навалилась неуверенность. Где резать? Делать горизонтальный или вертикальный разрез? Я ненавидел себя за это. Хирурги не должны колебаться, а я колебался.

– Мне нужно больше света!

Кого-то послали за светильниками.

– Нашли Болла? – спросил я (никоим образом не вдохновляющий вопрос).

– Он уже идет, – ответила сестра.

Однако времени ждать уже не было. Четыре минуты без кислорода вызывают стойкое повреждение головного мозга, если не смерть. Наконец я взял скальпель и просто стал резать. Я сделал горизонтальный разрез длиной 7,5 см справа налево через середину шеи, следуя процедуре, которую выучил для действий в плановом порядке. Делая диссекцию глубже ножницами, пока интерн действовал ранорасширителями, я попал в вену. Вылилось не слишком много крови, но достаточно, чтобы заполнить рану: я ничего не видел. Интерн зажал кровотечение пальцем. Я потребовал отсос, но прибор не работал; трубка была забита сгустками после попыток интубации.

– Кто-нибудь, раздобудьте новую трубку, – сказал я. – И где свет?

Наконец санитар вкатил высокий светильник, воткнул в розетку и включил. Все еще темновато; больше пользы было бы от ручного фонарика.

Я убрал кровь тампоном и ощупал края раны. На сей раз вроде бы ощутил твердые края щитовидного хряща и под ним впадинку эластического конуса, хотя уверенности не было. Я зафиксировал это место левой рукой.

В смотровую вошел Джеймс О’Коннор, убеленный сединами, все повидавший анестезиолог. Джонс сделал краткий отчет о состоянии пациентки и предоставил ему заниматься вентиляцией ее легких.

Держа скальпель в правой руке, как ручку, я опустил лезвие в рану в том месте, где, по моему мнению, находился щитовидный хрящ. Короткими резкими ударами – вслепую из-за крови и слабого света – стал прорезать вышележащие слои жира и тканей, пока лезвие не царапнуло по твердому, почти как кость, хрящу. Я поискал кончиком ножа, ведя его продольно, пока не ощутил, что он достиг просвета в хряще. Надеясь, что это эластический конус, я сильно нажал. Ткань вдруг поддалась, и я сделал разрез длиной 2,5 см.

Я поместил туда указательный палец; ощущение было, словно пытаешься раздвинуть половинки тугой бельевой прищепки. Мне показалось, что внутри пустое пространство. Но где звук движущегося воздуха? Достаточно ли глубоко я проник? Я вообще попал в нужное место или нет?

– Думаю, я вошел, – сказал я, стараясь убедить себя в той же мере, в какой и остальных.

– Надеюсь, – откликнулся О’Коннор. – Она долго не протянет.

Я взял трубку для трахеотомии и попытался вставить ее, но что-то мешало. Я крутил и поворачивал ее и, наконец, просунул. В этот самый момент появился Болл, штатный хирург. Он метнулся к кровати и склонился над пациенткой.

– Попали в трахею?

Я ответил, что, кажется, да. К свободному концу трубки присоединили маску с клапаном, но, когда мехи были сжаты, воздух просто вышел из раны обратно. Болл быстро натянул перчатки и балахон.

– Сколько не действуют дыхательные пути? – спросил он.

– Не знаю. Три минуты.

Лицо Болла застыло, когда он понял, что у него есть всего минута, чтобы все исправить. Он занял мое место и без церемоний выдернул трубку.

– Боже, что за месиво, я ничего не вижу в этой ране. Я даже не знаю, в нужном ли вы месте. Нельзя ли прибавить света и включить отсос?

Новая трубка для отсоса была найдена и передана ему. Он быстро очистил рану и стал работать.

Оксигенация пациентки настолько упала, что оксиметр вообще ее не регистрировал. Частота сердечных сокращений начала снижаться: 60 ударов, 40 – и пульс пропал. Я приложил обе ладони к ее груди, зафиксировал локти, наклонился над ней и начал делать компрессию грудной клетки.

Болл отвернулся от пациентки к О’Коннору и сказал: «Я не успею вовремя восстановить дыхание. Попробуйте еще разок на всякий случай». Фактически он признавал мой провал. Снова пытаться интубировать через рот было бессмысленно – это означало просто совершать какие-то действия вместо того, чтобы смотреть, как она умирает. Совершенно уничтоженный, я сосредоточился на том, чтобы продолжать закрытый массаж сердца, ни на кого не глядя. Казалось, все было кончено.

И тут произошло чудо: «Я вошел», – сказал О’Коннор. Он умудрился просунуть педиатрическую интубационную трубку сквозь голосовые связки. Через 30 секунд на фоне ручной подачи кислорода сердцебиение возобновилось и ускорилось до 120 ударов в секунду. Сатурация была зарегистрирована на уровне 60 и стала быстро расти. Еще через 30 секунд было уже 97 %. Все люди в смотровой шумно выдохнули, словно и им тоже нечем было дышать. Мы с Боллом почти ничего не сказали друг другу, только согласовали следующий шаг. Затем он опять пошел вниз заканчивать работу – пациент с ножевым ранением все еще оставался в операционной.

Со временем мы установили личность женщины, я назову ее Луиз Уильямс. Ей было 34 года, она жила одна в ближайшем пригороде. Уровень алкоголя в ее крови, когда ее доставили в клинику, был в три раза выше допустимого, что, возможно, и привело к потере сознания. У нее было сотрясение головного мозга, несколько рваных ран и серьезные повреждения мягких тканей, но рентген и томография не обнаружили других ранений вследствие автомобильной аварии. Той ночью Болл и Эрнандес забрали ее в операционную, чтобы сделать нормальную трахеотомию. Когда Болл вышел поговорить с ее родственниками, то рассказал о крайне тяжелом состоянии, в котором она была доставлена, о трудностях, с которыми «мы» столкнулись, пока добрались до дыхательных путей, об опасно долгом периоде, которое она провела без кислорода и, следовательно, невозможности понять, насколько сохранены функции мозга. Они выслушали без единого возражения; им ничего не оставалось, кроме как ждать.

Рассмотрим другие оплошности хирургов. Один хирург общей практики забыл в брюшной полости пациента большой металлический инструмент, который прошел сквозь пищеварительный тракт и стенку мочевого пузыря. Онколог сделал биопсию не той части груди пациентки, из-за чего у нее диагностировали рак на несколько месяцев позже. Кардиолог пропустил маленький, но принципиально важный шаг при замене сердечного клапана и в результате убил пациента. Другой хирург общей практики осмотрел в отделении неотложной помощи мужчину, корчившегося от боли в животе, и, не сделав КТ, предположил, что у него камень в почке; через 18 часов сканирование показало разрыв аневризмы брюшной аорты, вскоре пациент умер.

Как можно людям, способным совершать настолько грубые ошибки, разрешать заниматься медицинской практикой? Мы называем таких врачей «некомпетентными», обвиняем их в нарушении этики и в преступной халатности. Мы хотим, чтобы их наказали. В результате сформировалась наша публичная система реагирования на ошибки медиков: судебное преследование, скандал в СМИ, временное отстранение, увольнение.

В медицине, однако, существует непреложная истина, оспаривающая устоявшееся представление об ошибках и тех, кто их совершает: все без исключения врачи иногда допускают ужасные промахи. Возьмем, к примеру, случаи, которые я только что описал. Я собрал их, просто расспросив знакомых уважаемых хирургов из ведущих медицинских школ о том, какие ошибки они совершили в последние годы. У каждого нашлось что рассказать.

В 1991 г. New England Journal of Medicine опубликовал цикл важных статей в рамках проекта, который называется «Гарвардское исследование медицинской практики» и представляет собой обзор более чем 30 000 случаев госпитализации в штате Нью-Йорк. Исследование обнаружило, что почти 4 % пациентов больниц получили осложнения из-за лечения, которые увеличили время их пребывания в стационаре или привели к инвалидности или смерти, причем две трети этих осложнений были вызваны ошибками при оказании медицинской помощи. В одном случае из каждых четырех, то есть в 1 % госпитализаций, действительно имела место небрежность. По имеющимся оценкам, в целом по стране до 44 000 пациентов в год умирают из-за ошибок медицинского персонала. Последующие изыскания подтвердили, что ошибки неизбежны. В небольшом исследовании результативности действий клинических врачей при внезапной остановке сердца пациента выяснилось, что 27 из 30 врачей неверно пользовались дефибриллятором – неправильно его зарядили или потратили слишком много времени, пытаясь понять, как устроена конкретная модель. Согласно исследованию 1995 г., ошибки в назначении лекарственных средств, скажем когда дается не то лекарство или не в той дозировке, происходят в среднем примерно один раз на каждую госпитализацию, чаще всего без последствий, но в 1 % случаев с тяжелыми негативными последствиями.

Если бы ошибки совершались некой категорией «опасные врачи», тогда можно было бы ожидать концентрации случаев преступной халатности в небольшой группе, но в действительности эти случаи укладываются в обычное распределение Гаусса. Большинство хирургов хотя бы один раз за свою профессиональную карьеру оказываются под судом. Исследования конкретных типов ошибок также показали, что проблемой являются не «рецидивисты». Дело в том, что практически каждый, кто имеет дело с пациентами стационаров, неизбежно ежегодно допускает серьезные промахи и даже проявляет небрежность. Поэтому врачи редко приходят в неистовство, когда пресса описывает очередной ужастик из медицинской практики. Обычно у них другая реакция: на его месте мог быть я. Главная проблема заключается не в том, как не позволить плохим врачам навредить пациентам, а как не дать хорошим врачам навредить пациентам.

Судить за врачебную ошибку – удивительно неэффективная мера. Тройен Бреннан, гарвардский профессор права и здравоохранения, отмечает, что исследования постоянно опровергают представление, будто судебные преследования снижают уровень ошибок в медицине, что отчасти объясняется тем, что это очень неточное оружие. При отслеживании пациентов в рамках «Гарвардского исследования медицинской практики»[17 - Brennan, T. A., et al., “Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I” New England Journal of Medicine 324 (1991), pp. 370?76.] Бреннан обнаружил, что менее 2 % больных, получивших неадекватное лечение, вообще подавали в суд. Напротив, среди судившихся лишь незначительное меньшинство пациентов действительно являлись жертвами врачебной небрежности. Вероятность победы пациента в суде зависит, прежде всего, от тяжести его состояния, чем бы оно ни было вызвано, болезнью или неустранимыми рисками при оказании медицинской помощи.

Более глубокая проблема, связанная с судебным преследованием за врачебную халатность, заключается в том, что, демонизируя ошибки, оно не позволяет врачам признавать и обсуждать их публично. Карательная система превращает пациента и врача в противников и заставляет каждого из них излагать сильно отредактированную версию событий. Когда что-то идет не так, врачу практически невозможно честно сказать об этом пациенту. Больничные юристы предупреждают докторов, что, хотя они, конечно, обязаны сообщать больным о причиненном ущербе, но ни в коем случае не должны признавать, что это их вина, иначе «признание» станет для суда изобличающим показанием в идеалистической черно-белой нравственной схеме. Самое большее, врач может сказать: «Я сожалею, что ситуация развивалась не так хорошо, как мы надеялись».

Лишь в одном месте врачи могут откровенно говорить о своих ошибках, если не с пациентами, то хотя бы друг с другом. Это совещание по вопросам заболеваемости и смертности, сокращенно – M&Ms[18 - M&M – англ. Morbidity and Mortality (заболеваемость и смертность). – Прим ред.], проводящееся обычно раз в неделю практически в любой клинической больнице США. Эта традиция до сих пор жива, потому что законы, защищающие материалы совещания от раскрытия информации по запросу, продолжают действовать в большинстве штатов, несмотря на частые попытки их оспорить. Особенно серьезно относятся к M&M хирурги. Здесь они могут собраться за закрытыми дверями и проанализировать ошибки, нежелательные явления и смерти, случившиеся во время их дежурств, найти ответственных и решить, что в следующий раз нужно сделать иначе.

Мы у себя в клинике встречаемся каждый четверг в пять часов в большом лекционном зале с круто уходящими вверх рядами плюшевых кресел и портретами выдающихся врачей, достижениям которых призваны соответствовать. Присутствовать должны все хирурги, от интернов до главы отделения; к нам присоединяются студенты-медики, проходящие хирургическую субординатуру. В M&M иногда участвует до ста человек. Мы регистрируемся, разбираем списки случаев, которые будут рассматриваться, и рассаживаемся по местам. В первом ряду сидят самые старшие, немногословные серьезные мужчины, уже не в хирургических, а в обычных темных костюмах, похожие на участников сенатских слушаний. Главный хирург – львиноподобная фигура на сиденье, ближайшем к простой деревянной кафедре, откуда делается доклад по каждому случаю. Следующие несколько рядов занимают остальные штатные хирурги; они, в массе своей, моложе, среди них немало женщин. Старшие ординаторы являются в длинных белых халатах и обычно рассаживаются по бокам. Я присоединяюсь к массе ординаторов; облаченные в короткие белые куртки и зеленые хирургические штаны, мы занимаем задние ряды.

По каждому случаю старший ординатор соответствующего отделения – кардиологического, сосудистого, травматологического и т. д., – собрав информацию, выходит к кафедре и рассказывает, что произошло. Вот неполный список за типичную неделю (данные частично изменены ради сохранения конфиденциальности): 68-летний мужчина умер от кровотечения после операции по замене сердечного клапана; 47-летней женщине пришлось перенести повторную операцию из-за инфекции, развившейся вследствие артериального шунтирования левой ноги; у 44-летней женщины пришлось дренировать желчь из брюшной полости после операции на желчном пузыре; три пациента повторно оперировались из-за послеоперационного кровотечения; 63-летний мужчина перенес остановку сердца после операции коронарного шунтирования; у 66-летней женщины неожиданно разошелся шов брюшной стенки и внутренности едва не вывалились наружу. Случай мисс Уильямс, моя неудавшаяся трахеотомия, был лишь одним из пунктов в подобном списке. Дэвид Эрнандес, старший ординатор-травматолог, проанализировал записи и поговорил со мной и остальными участниками. Когда настало время, именно он встал перед аудиторией и поведал о случившемся.

Эрнандес – высокий жизнерадостный человек, славный парень и отличный рассказчик, но презентации на M&M неизменно отличаются бесстрастностью и краткостью. Он сказал что-то вроде: «Пациенткой была 34-летняя женщина, не справившаяся с управлением и перевернувшаяся в автомобиле. Пострадавшая демонстрировала стабильные жизненные показатели на месте происшествия, но находилась в бессознательном состоянии и была доставлена скорой помощью неинтубированной. Ее состояние по прибытии оценивалось в 7 баллов по ШКГ». ШКГ означает «шкала комы Глазго», по которой оценивается тяжесть травм головы, от 3 до 15; 7 баллов соответствуют коматозному состоянию. «В отделении неотложной помощи были осуществлены безуспешные попытки интубации, которые могли привести к полному перекрытию дыхательных путей. Попытка крикотиреоидотомии оказалась неудачной».

Эти презентации зачастую вызывают чувство неловкости. Случаи для рассмотрения выбирают старшие ординаторы, а не штатные врачи. Это заставляет штатных врачей быть честными – никто не может скрыть ошибку, – но ставит старших ординаторов, являющихся все-таки подчиненными, в сложное положение. Успешная презентация на M&M неизбежно умалчивает о некоторых деталях и содержит множество пассивных глаголов. Никто не проваливает крикотиреоидотомию. Вместо этого говорят: «Попытка крикотиреоидотомии оказалась неудачной». Суть, однако, ни от кого не ускользает.

Эрнандес продолжил: «У пациентки остановилось сердце, потребовался непрямой массаж сердца. Была проведена анестезия с целью установки педиатрической интубационной трубки, и жизненные показатели пациентки восстановились. Трахеостомия была завершена в операционной».

Итак, Луиз Уильямс оставалась без кислорода достаточно долго, чтобы у нее остановилось сердце, и все знали, что это означает: весьма вероятно, она перенесла инвалидизирующий инсульт, если не хуже. Эрнандес перешел к описанию благополучного исхода: «Обследование не выявило устойчивого повреждения мозга или других тяжелых травм. Трахеостомическая трубка была удалена на второй день. Пациентка была выписана на третий день в удовлетворительном состоянии». К огромному облегчению близких (и моему), она проснулась наутро, чувствуя легкую слабость, но голодная, активная, в здравом рассудке. Через несколько недель на память о случившемся у нее останется только шрам.

Но кого-то же надо призвать к ответу за случившееся. С первого ряда донесся голос: «Что значит “попытка крикотиреоидотомии оказалась неудачной”?» Я залился краской и вжался в кресло.

«Это был мой случай», – раздался голос доктора Болла из переднего ряда. Эта короткая фраза, с которой начинает выступление каждый штатный врач, вмещает целый мир врачебной культуры. Несмотря на восхваление преимуществ «горизонтальной организационной структуры» в бизнес-школах и корпоративной Америке, хирурги сохраняют традиционное чувство иерархии. Что бы ни стряслось, предполагается, что штатный врач примет ответственность на себя. Не важно, что рука ординатора соскользнула и повредила аорту; не важно, что штатный врач был дома в постели, когда сестра дала больному неправильную дозу лекарства, – разбирательства на M&M возлагают бремя ответственности на него.

Болл вышел и рассказал, что штатный врач отделения неотложной помощи не смог интубировать Уильямс, а его самого не было рядом, когда ситуация вышла из-под контроля. Он описал плохое освещение и очень толстую шею пациентки, но не в оправдание, а лишь констатируя факты. Некоторые штатные врачи согласно закивали, несколько человек задали вопросы, проясняя детали. Болл неизменно говорил объективно и отстраненно, словно репортер CNN, описывающий беспорядки в Куала-Лумпуре.

Как всегда, последний вопрос задал главный хирург, отвечающий за качество всей работы нашего хирургического отделения. Он хотел знать, что Болл сделал бы иначе. Болл ответил, что не потребовалось бы много времени, чтобы нормализовать состояние пациента с колотой раной в операционной, и ему, видимо, следовало отправить Эрнандеса в отделение неотложной помощи или оставить его зашивать брюшную полость, а самому подняться к нам. Все закивали. Урок был усвоен. Мы перешли к следующему случаю.

Никто из присутствующих на M&M не спросил, почему я не позвал на помощь раньше или почему не обладал навыками и знаниями, необходимыми, чтобы помочь Уильямс. Это не значит, что мои действия были сочтены приемлемыми, однако в соответствии с иерархией разбирать мои ошибки должен был Болл. На следующий день после произошедшего он перехватил меня в холле и отвел в сторону. В его голосе звучала скорее горечь, чем злость, когда он прошелся по моим личным промахам. Во-первых, объяснил он, при экстренной трахеостомии лучше делать вертикальный разрез, поскольку при этом остаются в стороне кровеносные сосуды шеи, расположенные продольно, – об этом я должен был знать хотя бы из учебников. Тогда мне было бы гораздо легче добраться до дыхательных путей пострадавшей. Во-вторых, и это, на его взгляд, хуже обычного невежества, он не понимает, почему я не вызвал его несмотря на явные признаки развития нарушения дыхания. Мне нечем было оправдаться. Я пообещал, что лучше подготовлюсь к подобным случаям и буду быстрее обращаться за помощью.

Даже после того, как Болл скрылся в холле, залитом флуоресцентным светом, меня продолжал жечь стыд. Это не было чувство вины: вину ощущаешь, когда сделал что-то неправильное. Но я испытывал стыд: я сам был неправильным. В то же время я знал, что у хирурга слишком часто бывают поводы для подобных переживаний. Одно дело – сознавать свои ограничения, другое – терзаться сомнениями в себе. Один хирург, известный на всю страну, рассказал мне об операции на брюшной полости, во время которой он утратил контроль над кровотечением, удаляя то, что оказалось доброкачественной опухолью, и пациент умер. «Это было чистой воды убийство», – сказал он. После этого он едва сумел заставить себя снова оперировать, а когда все-таки встал к столу, то действовал слишком осторожно и неуверенно. Тот случай несколько месяцев сказывался на его работе.

Однако еще хуже потери уверенности в себе защитная реакция. Некоторые хирурги готовы видеть ошибки везде, только не у себя. У них нет ни вопросов, ни страхов в отношении собственных возможностей. В результате они не делают выводов из своих ошибок и ничего не знают о своих ограничениях. Как мне сказал один коллега, это редкое, но опасное явление – хирург, не ведающий страха: «Если ты совершенно не боишься, когда оперируешь, то неизбежно грубо нарушишь интересы пациента».

Сама атмосфера на M&M призвана противодействовать обоим вариантам неправильного отношения к ошибкам – как сомнению в собственных силах, так и отрицанию своей вины, поскольку мероприятие представляет собой культурный ритуал, прививающий хирургу «верный» взгляд на ошибки. «Что бы вы сделали иначе?» – спрашивает председательствующий в случаях, когда вреда можно было избежать. Ответ «ничего» редко является приемлемым.

В своем роде совещание M&M на удивление продуманный и человечный институт. В отличие от суда или СМИ, оно признает, что большинство человеческих ошибок невозможно предотвратить наказаниями в принципе. Согласно духу M&М, избегание ошибок, главным образом, вопрос воли: нужно всегда быть достаточно информированным и бдительным, чтобы предвосхищать бесчисленные возможности неблагоприятного развития событий, и стараться предупредить каждую из потенциальных проблем, прежде чем она возникнет. Если ошибка случается, в этом нет ничего ужасного, но этого следует стыдиться. На самом деле этика M&M может показаться парадоксальной. С одной стороны, она подкрепляет характерную для Америки нетерпимость к ошибкам, с другой – само существование этого совещания, а также то, что оно непременно присутствует в еженедельном расписании, означает признание того, что ошибки – неотъемлемый элемент медицины.

Почему они случаются так часто? Лусиан Лип, ведущий эксперт по ошибкам в медицине, отмечает, что во многих других сферах деятельности – будь то производство полупроводников или обслуживание клиентов в «Ритц-Карлтон» – количество ошибок попросту не учитывается так тщательно, как в больницах. Авиационная индустрия снизила частоту операционных ошибок до одной на 100 000 полетов, и большая часть из них не имеет негативных последствий. В General Electric в ходу «Шесть сигм»: цель этой концепции – сделать производственные дефекты такими редкими, чтобы, согласно терминологии статистики, они более чем на шесть стандартных отклонений отличались от случайности – почти один брак на миллион.

Конечно, пациенты намного более сложны и индивидуальны, чем самолеты, и медицина не сводится к производству определенного продукта или даже ассортимента продуктов; вполне возможно, что она сложнее практически любой другой сферы человеческой деятельности. Тем не менее все, чему мы научились в последние 20 лет, – благодаря когнитивной психологии, инженерии, учитывающей человеческий фактор, изучению таких бедствий, как аварии на АЭС Три-Майл-Айленд и химическом заводе в Бхопале, – подтверждает: все люди ошибаются, более того, ошибаются часто и предсказуемо, по определенной схеме. Системы, не учитывающие этих реалий, могут усугубить, а не предупредить ошибки.

Британский психолог Джеймс Ризон утверждает в своей книге «Человеческая ошибка»[19 - Leape, L. L., “Error in medicine”, Journal of the American Medical Association 272 (1994), pp. 1851?57.], что наша предрасположенность к просчетам определенного типа является платой за поразительную способность мозга мыслить и действовать интуитивно: быстро просеивать информацию от органов чувств, которая постоянно на нас обрушивается, не тратя время на попытки осмыслить каждую ситуацию. Таким образом, системы, рассчитывающие на совершенство человека, несут, в терминологии Ризона, «латентные ошибки». Медицина изобилует подобными примерами. Возьмем выписку рецепта – механическую процедуру, опирающуюся на память и внимание, на которые, как мы знаем, полагаться нельзя. Неизбежно врач когда-нибудь да укажет неверную дозировку или назначит не то лекарство. Даже если рецепт выписан правильно, всегда имеется риск, что его неверно прочтут. (Компьютеризованные системы заказа лекарств могут практически исключить подобные накладки, но внедрены лишь в немногих больницах.) Медицинское оборудование, часто создаваемое производителями без учета того, что им будут пользоваться люди, – еще одна сфера, изобилующая латентными ошибками: врачи обречены на проблемы при использовании кардиологического дефибриллятора, поскольку этот прибор не имеет стандартной конструкции. Можно также предположить, что изнуряющая перегруженность, вечный хаос и недостаточная коммуникация в команде врачей представляют собой латентные ошибки нашей системы.

Джеймс Ризон делает еще одно важное наблюдение: бедствия не только случаются, но и накапливаются. В сложных системах единственный сбой редко приводит к вредным последствиям. Люди поразительно хорошо приспосабливаются, когда ошибка становится очевидной, и многие системы имеют встроенные защитные механизмы. Например, фармацевты и медсестры привычно проверяют и перепроверяют предписания врачей. Но ошибки не всегда становятся явными, а поддерживающие системы, предназначенные для обнаружения и исправления ошибок, сами часто отказывают вследствие латентных ошибок. Фармацевт забывает проверить один из тысячи рецептов. Сигнал тревоги в приборе не срабатывает. Единственный присутствующий на тот момент хирург-травматолог застревает в операционной. Когда ситуация ухудшается, это обычно происходит из-за цепи накладок, которые, накапливаясь, вызывают катастрофу.





Конец ознакомительного фрагмента. Получить полную версию книги.


Текст предоставлен ООО «Литрес».

Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию (https://www.litres.ru/book/atul-gavande/tyazhelyy-sluchay-43676628/chitat-onlayn/) на Литрес.

Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.



notes


Сноски





1


Большую часть информации о практических проблемах врачи находят в медицинских журналах. Особые риски для детей с большой массой груди рассмотрены в таких статьях, как, например: Azizkhan, R. G., etal. «Life-threatening airway obstruction as a complication to the management of mediastinal masses in children», Journal of Pediatric Surgery, 20 (1985), рр. 816?22. Чаще всего уроки, изложенные в статьях, получены врачами на собственном горьком опыте. Когда случается несчастье, мы называем это трагедией, но если кто-то напишет о нем, то это уже наука.

По крайней мере две статьи посвящены методам, разработанным врачами с использованием аппаратов искусственного кровообращения для безопасного лечения пациентов с опухолями, как у Ли: одна из них, от группы специалистов Пенсильванского университета, опубликована в ASAIO Journal 44 (1998), рр. 219?21, другая, от группы из Дели (Индия), опубликована в Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia 15 (2001), рр. 233?36. Обе группы рассказывают, что нащупали метод не в ходе скрупулезных исследований, а в силу удачи и необходимости, как происходят многие прорывы в науке.




2


Ординатура (англ «residency») в США – последипломная подготовка врача по окончании университета, которая длится от 3 до 6 лет, в зависимости от специальности. Интернатурой в США называется 1-й год ординатуры. В России и большинстве стран постсоветского пространства ординатура длится только 2 года. – Прим. науч. ред.




3


Оригинальное название книги «Complications» можно также перевести как «Осложнения» – Прим. ред.




4


Книга К. Андерса Эрикссона о результативности человеческой деятельности: The Road to Excellence (Mahwah, N. J.: Lawrence Erlbaum Press, 1996).




5


Эпохальный отчет клиники Great Ormond Street Hospital о кривой обучения в проведении операций переключения сосудов: Bull, C., et al., “Scientific, ethical, and logistical considerations in introducing a new operation: a retrospective cohort study from paediatric cardiac surgery”, British Medical Journal 320 (2000), рр. 1168?73. Отчет английских ученых цит. в статье: Hasan, A., Pozzi, M., and Hamilton, J. R. L., “New surgical procedures: Can we minimise the learning curve?” British Medical Journal 320 (2000), рр. 170?73.




6


Исследование Гарвардской школы бизнеса описано в главах нескольких книг и в ряде статей, в том числе: Pisano, G., Bohmer, R., and Edmondson, A., “Organizational Differences in Rates of Learning Evidence from the Adoption of Minimally Invasive Cardiac Surgery”, Management Science 47 (2001); Bohmer, R., Edmondson, A., and Pisano, G., “Managing new technology in medicine”, а также в работе Herzlinger, R. E., ed., Consumer-Driven Health Care (San Francisco: Jossey-Bass, 2001).




7


Имеются в виду врачи, которые уже окончили ординатуру (то есть прошли 6–7-летнюю подготовку по специальности) и сейчас проходят «fellowship» – двухлетнюю подготовку по более узкой специальности, поэтому они считаются «молодыми специалистами», в отличие от экспертов, имеющих большой опыт в соответствующей области медицины. – Прим. науч. ред.




8


Примерно соответствует формату А4. – Прим. пер.




9


Удачное пособие и обзор по теме нейронных сетей в медицине: Baxt, W. G., “Application of artificial neural networks to clinical medicine”, Lancet 346 (1995), pp. 1135?38.




10


Исследование Эденбрандта: Heden, B., Ohlin, H., Rittner, R., and Edenbrandt, L., “Acute myocardial infarction detected in the 12-lead ECG by artificial neural networks”, Circulation 96 (1997), рр. 1798?1802.




11


Baxt, W. G., “Use of an artificial neural network for data analysis in clinical decision-making: the diagnosis of acute coronary occlusion”, Neural Computation 2 (1990), pp. 480?89.




12


Клиника Шоулдайса широко публикует отчеты о своих результатах. Один из обзоров: Bendavid, R., “The Shouldice technique: a canon in hernia repair”, Canadian Journal of Surgery 40 (1997), pp. 199?205, 207.




13


Meehl, P. E., Clinical Versus Statistical Prediction: A Theoretical Analysis and Review of the Evidence (Minneapolis: University of Minnesota Press, 1954).




14


Dawes, R. M., Faust, D., and Meehl, P. E., “Clinical versus actuarial judgment”, Science 243 (1989), pp. 1668?74.




15


Herzlinger, R., Market-Driven Health Care: Who Wins, Who Loses in the Transformation of America’s Largest Service Industry (Reading, Mass.: Addison-Wesley, 1997).




16


Главный герой новеллы В. Ирвинга «Легенда о Сонной Лощине». – Прим. пер.




17


Brennan, T. A., et al., “Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients: results of the Harvard Medical Practice Study I” New England Journal of Medicine 324 (1991), pp. 370?76.




18


M&M – англ. Morbidity and Mortality (заболеваемость и смертность). – Прим ред.




19


Leape, L. L., “Error in medicine”, Journal of the American Medical Association 272 (1994), pp. 1851?57.



Если текст книги отсутствует, перейдите по ссылке

Возможные причины отсутствия книги:
1. Книга снята с продаж по просьбе правообладателя
2. Книга ещё не поступила в продажу и пока недоступна для чтения